АКТ
відбору зразків (проб)
Комісія у складі:_______________________________
_________________________________________________________
_____________________________________________________
(прізвище та посада)
_________________________________________________
_____________________________
"___" ______________ 199 __ р. зробила відбір
проб продукції, що надійшла від _________
___________________ за рахунком-фактурою № _____
(назва постачальника)
від "___" ______________ 199 __ р.
Продукція надійшла на склад отримувача
"___" ______________ 199 __ р. у кількості
__________ місць, вагою _____________ кг.
Зразки (проби) відбиралися з місць
___________________________________________
ГОСТ (номер, дата)
Зразки (проби) відібрані наступним чином:
________________________________________________
(описати, як відбиралися проби)
Зразки (проби) забезпечені етикетками із
зазначенням __________________________
_________________________________________________________
_________________________________________
(що вказано на етикетках)
Зразки (проби) опечатані (опломбовані)
_______________________________________
_________________________________________________________
_______________________________________________________
(чиєю печаткою або пломбою, відбитки на пломбах)
Iнші дані про зразки:_________________________
_______________________________________________________
Зразки (проби) відібрано в кількості __________
шт.
Одан зразок передано на зберігання отримувачеві
______________________________
_________________________________________________________
______________________________________________
(вказати кому: прізвище, посада)
Другий зразок направлено з актом виробникові
(відправникові)
Додаткові зразки________________________________
________________________________________________________
(відбиралися чи ні)
Зразки здано на аналіз (випробування)
________________________________________
_________________________________________________________
____________________________________
(зазначити куди)
Підписи членів комісії:
1. __________________________
2. ______________________________
3. __________________________
4. ______________________________
Представник постачальника
(незацікавленої організації, громадськості):
_______________________________________
(підпис)
Дата _________________ Керівнику________________
№ ____________________ Адреса __________________