|
27.11.2002 N 69
|
|
Голова правління
|
В.А.Куліченко
|
Форма 13-ФСС з ТВП
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою правління Фонду
соціального страхування
з тимчасової втрати
працездатності
27.11.2002 N 69
___________________________
повна назва страхувальника,
___________________________
реєстраційний номер
____________
код ЄДРПОУ
з ____________ 20__ р. по ____________ 20__ р.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Надходження путівок | Витрата (видача) путівок |
|---------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------|
|Дата |Номер |Від |Найме- |Номер |Дата |Термін |Вартість |Кому видана путівка |Часткова |Дата |Підпис |Отримання |Повернення |
|отри- |накла- |якого |нування |путівки |путівки |путівки |путівки | |сплата |видачі|отриму-|зворотного |путівки до |
|мання |дної |робочого |санаторно- | |(з | | | |вартості | |вача |талону |робочого |
|путівки | |органу |курортного | |якого | | | |путівок | |путівки|путівки |органу |
| | |Фонду |закладу | |числа, | | | | | | | |Фонду |
| | |отримана | | |місяця, | | |--------------------------+-------------| | |------------+-----------|
| | |путівка | | |року) | | |Рішення |Прізвище|Місце |Номер |Сума | | |Дата|Талон |Дата|Номер |
| | | | | | | | |комісії |та |роботи |і дата | | | | |збері- | |нак- |
| | | | | | | | |(уповно- |ініціали|та |ордеру | | | | |гається| |ладної|
| | | | | | | | |важеного)|отриму- |посада |(квита-| | | | |в | | |
| | | | | | | | |із |вача |отриму-|нція) | | | | |окремій| | |
| | | | | | | | |соціаль- |путівки |вача | | | | | |папці | | |
| | | | | | | | |ного | |путівки| | | | | |за N | | |
| | | | | | | | |страху- | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | |вання | | | | | | | | | | |
|--------+-------+---------+-----------+--------+--------+--------+---------+---------+--------+-------+-------+-----+------+-------+----+-------+----+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
|--------+-------+---------+-----------+--------+--------+--------+---------+---------+--------+-------+-------+-----+------+-------+----+-------+----+------|
|--------+-------+---------+-----------+--------+--------+--------+---------+---------+--------+-------+-------+-----+------+-------+----+-------+----+------|
|--------+-------+---------+-----------+--------+--------+--------+---------+---------+--------+-------+-------+-----+------+-------+----+-------+----+------|
|--------+-------+---------+-----------+--------+--------+--------+---------+---------+--------+-------+-------+-----+------+-------+----+-------+----+------|
|--------+-------+---------+-----------+--------+--------+--------+---------+---------+--------+-------+-------+-----+------+-------+----+-------+----+------|
|--------+-------+---------+-----------+--------+--------+--------+---------+---------+--------+-------+-------+-----+------+-------+----+-------+----+------|
|--------+-------+---------+-----------+--------+--------+--------+---------+---------+--------+-------+-------+-----+------+-------+----+-------+----+------|
|--------+-------+---------+-----------+--------+--------+--------+---------+---------+--------+-------+-------+-----+------+-------+----+-------+----+------|
|--------+-------+---------+-----------+--------+--------+--------+---------+---------+--------+-------+-------+-----+------+-------+----+-------+----+------|
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------