Ректорові Чернігівського педагогічного інституту проф. Власенку С. С. студента Харківського державного університету Шевченка Сергія Iвановича заява. У зв'язку з переїздом моїх батьків до м. Чернігова на проживання прошу зарахувати мене студентом III курсу фізико-математичного факультету із спеціальності "Математика і фізика". Додаток: 1) витяг із залікової книжки на 2 арк. в 1 пр.; 2) характеристика, видана Харківським університетом на 1 арк. в 1 пр., 3) свідоцтво про народження на 1 арк. в 1 пр.; 4) довідка про місце проживання на 1 арк. в 1 пр. 20.07.96 Власноручний підпис