|
22.07.2003 N 204
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
13 серпня 2003 р.
за N 709/8030
|
Міністр
|
М.Папієв
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці та
соціальної політики України
22.07.2003 N 204
Заповнюється заявником / уповноваженим представником сім'ї /
власником, співвласником (наймачем) житла
До органу праці та соціального захисту населення_____________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ I. Загальні відомості |
|----------------------------------------------------------------|
|1.______________________________________________________________|
| (прізвище, ім'я, по батькові заявника / уповноваженого |
| представника сім'ї / власника, співвласника (наймача) житла) |
| |
|2. Місце проживання:____________________________________________|
| (поштовий індекс, область, район, |
| населений пункт, вулиця, будинок, корпус, |
| квартира) |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Члени сім'ї або зареєстровані у житловому приміщенні /будинку|
|особи, члени сімей, що проживають окремо (дружина, чоловік, |
|неповнолітні діти) |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ім'я, по батькові| Ступінь |Ідентифікаційний|Примітки|
| | родинного| номер | |
| | зв'язку | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Розділ II. Доходи членів сім'ї або зареєстрованих у житловому |
|приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо |
|(дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) за період з |
|_____200__р. до _______200__р. (відповідно до Методики |
|обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної |
|допомоги, затвердженої наказом Мінпраці, |
|Мінекономіки, Мінфіну, Держкомстату, Держкомсім'ямолоді та |
|зареєстрованої у Мін'юсті 07.02.2002 за N 112/6400, із змінами) |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, | Відомості про доходи |
|ініціали |------------------------------------------------|
| |вид доходу|розмір доходу| джерело доходу |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Розділ III. Відомості про житлові приміщення, що перебувають у |
|власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у |
|житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають|
|окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ініціали| Загальна | Кількість осіб, |Адреса житлового|
|власника (наймача)| площа |зареєстрованих у | приміщення |
| |житлового | житловому | |
| |приміщення| приміщенні | |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
| | | | |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
| | | | |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
| | | | |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
| | | | |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в|
|установленому порядку та перебувають у власності або володінні |
|членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку|
|осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, |
|неповнолітніх дітей) |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ініціали|Автомобіль|Державний | Рік | Автомобілі, |
| власника | марки | номерний |випуску |отримані через|
| | | знак | | органи праці |
| | | | |та соціального|
| | | | | захисту |
| | | | | населення |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
| | | | | |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
| | | | | |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
| | | | | |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
| | | | | |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
| | | | | |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у |
|власності або володінні (користуванні) членів сім'ї або |
|зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів |
|сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх |
|дітей) |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ініціали| Площа | Форма | Призначення земельної |
| власника |земельної |власності | ділянки |
| (користувача) | ділянки | | |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
| | | | |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
| | | | |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
| | | | |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
| | | | |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Розділ VI. Відомості про наявність додаткових джерел для |
|існування за період з ________ 200 р. до __________ 200 р. |
|----------------------------------------------------------------|
| Вид джерела для існування |Характеристика|Інформація про |
| | засобів для | використання |
| | отримання |наявних засобів|
|---------------------------------+--------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|здача у найм або оренду житлового| | |
|приміщення (будинку) або його | | |
|частини | | |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|один чи кілька членів сім'ї | | |
|працюють без оформлення трудових | | |
|відносин у встановленому порядку | | |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|можливість отримання доходу | | |
|від утримання худоби, птиці, | | |
|інших тварин | | |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|дохід від народних промислів | | |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|використання наявної | | |
|сільськогосподарської техніки, | | |
|вантажної машини, мікроавтобуса | | |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|заощадження (що мають | | |
|документальне підтвердження) | | |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|грошові перекази | | |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|інші види додаткових джерел | | |
|для існування | | |
|---------------------------------+--------------+---------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Розділ VII. Відомості про витрати, здійснені протягом 12 місяців|
|перед зверненням |
|----------------------------------------------------------------|
| Прізвище, ініціали |Вид майна або послуг|Вартість| Дата |
| особи | | | здійснення |
| | | | покупки або |
| | | |оплати послуг|
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----------------------------------------------------------------|
| придбання земельної ділянки |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| придбання квартири (будинку) |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| придбання автомобіля, транспортного засобу (механізму) |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| придбання будівельних матеріалів |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| придбання інших товарів довгострокового вжитку |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| придбання іншого майна |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|-----------------------------------------+--------+-------------|
| Разом | | |
|----------------------------------------------------------------|
| |
|----------------------------------------------------------------|
| оплата послуги з будівництва, ремонту квартири (будинку) |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| оплата послуги з ремонту автомобіля, транспортного засобу |
| (механізму) |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| оплата послуги телефонного (в тому числі мобільного) зв'язку |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| оплата послуги з навчання |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| оплата інших послуг |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
| | | | |
|-----------------------------------------+--------+-------------|
| Разом | | |
------------------------------------------------------------------
Про відмову в призначенні або припинення виплати державної
соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям в разі подання
неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан
членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку
осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка,
неповнолітніх дітей) мене попереджено.
_______________________ _______________________________
(підпис заявника) (дата)
|
Начальник Управління
політики адресної допомоги
|
І.Г.Поліщук
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці та
соціальної політики України
22.07. 2003 N 204
Заповнюється відповідним підприємством (організацією) або
виконавчим органом сільської (селищної) ради за місцем реєстрації
сім'ї
Видана уповноваженому власнику (співвласнику, наймачу)
житлового приміщення/будинку, членові житлово-будівельного
кооперативу
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
адреса____________________________________________________________
проте, що до складу сім'ї / зареєстрованих / входять:
------------------------------------------------------------------
|Прізвище, | Родинні | Дата | N, серія |
|ім'я, по батькові | стосунки |народження|паспорта або|
| | | | свідоцтва |
| | | | про |
| | | | народження |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| |уповноважений| | |
| | власник | | |
| |(співвласник,| | |
| | наймач) | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Усього _________ осіб
Довідка видана для пред'явлення до органу праці та
соціального захисту населення
__________________________________________________________________
(назва підприємства/організації, виконавчого органу)
__________________________________________________________________
(адреса підприємства/організації, виконавчого органу)
Паспортист _____________________ _____________
(прізвище, ініціали) (підпис)
М.П.
Начальник _____________________ _____________
(Голова) (прізвище, ініціали) (підпис)
"___"________________200__р.
|
Начальник Управління
політики адресної допомоги
|
І.Г.Поліщук
|