МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
28.04.2004 N 95
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
8 червня 2004 р.
за N 703/9302
Про затвердження форми Акта обстеження
матеріально-побутових умов сім'ї
Відповідно до пункту 35 Порядку призначення і виплати
державної допомоги сім'ям з дітьми, затвердженого постановою
Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2001 року N 1751
( 1751-2001-п ), пунктів 4, 10 Порядку призначення і виплати
державної соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям,
затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 24 лютого
2003 року N 250 ( 250-2003-п ), пунктів 5-1, 6 Положення про
порядок призначення та надання населенню субсидій для
відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг,
придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового
палива, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від
21 жовтня 1995 року N 848 ( 848-95-п ) (у редакції постанови
Кабінету Міністрів України від 22 вересня 1997 року N 1050
( 1050-97-п ), та пункту 4 Положення про соціального інспектора,
затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 серпня
2001 року N 1091 ( 1091-2001-п ), Н А К А З У Ю:
1. Затвердити форму Акта обстеження матеріально-побутових
умов сім'ї.
2. Уважати таким, що втратив чинність, наказ Мінпраці від
19.12.2000 N 350 ( z0028-01 ) "Про затвердження Порядку відмови в
наданні державної соціальної допомоги, припинення виплати та
зменшення розміру призначеної державної соціальної допомоги",
зареєстрований у Мін'юсті 16.01.2001 за N 28/5219.
3. Управлінню політики адресної допомоги Міністерства праці
та соціальної політики України зареєструвати цей наказ у
Міністерстві юстиції України.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Міністра В.Дьяченка.
Міністр М.Папієв
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
праці та соціальної політики
України
28.04.2004 N 95
АКТ
обстеження матеріально-побутових умов сім'ї
I. Відомості про уповноваженого представника сім'ї
Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________
Адреса, за якою мешкає ___________________________________________
II. Характеристика умов проживання та наявність пільг
так ні
1. Проживання на території радіоактивного ------ -----
забруднення | | | |
|----| |---|
2. Проживання на території населеного пункту, якому | | | |
надано статус гірського |-----------|
| Відсоток |
3. Пільги з оплати житлово-комунальних послуг, | зменшення |
|-----------|
категорія _________________________________________ | |
-------------
III. Відомості про сім'ю
---------
1. Кількість членів сім'ї, що мешкають разом | |
|-------|
2. Норма володіння житла на сім'ю | |
-----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ім'я, |Родинний |Місце |Додаткова |
|по батькові |зв'язок |проживання |інформація |
| |(стосовно | | |
| |уповнова- | | |
| |женого | | |
| |представника | | |
| |сім'ї) | | |
|----------------+-------------+---------------+-----------------|
|----------------+-------------+---------------+-----------------|
|----------------+-------------+---------------+-----------------|
------------------------------------------------------------------
IV. Відомості про навчання дітей
------------------------------------------------------------------
|Прізвище, ім'я, |Найменування навчального |Додаткова |
|по батькові |закладу |інформація (форма |
| | |навчання, отримує,|
| | |не отримує |
| | |стипендію) |
|-------------------+-------------------------+------------------|
|-------------------+-------------------------+------------------|
|-------------------+-------------------------+------------------|
------------------------------------------------------------------
V. Відомості про майно, що перебуває у власності,
володінні чи користуванні сім'ї
------------------------------------------------------------------
|1. Житлове приміщення, квартира (будинок) |Можливість |
| |отримання |
| |додаткових |
| |доходів |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Прізвище, ім'я, |Характеристика житлового |так |ні |
|по батькові |приміщення, квартири | | |
| |(будинку), площа | | |
|---------------------+-------------------------+--------+-------|
|---------------------+-------------------------+--------+-------|
|---------------------+-------------------------+--------+-------|
|-----------------------------------------------+----------------|
|2. Земельні ділянки, паї |Можливість |
| |отримання |
| |додаткових |
| |доходів |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Власник (прізвище, |Характеристика (площа, |так |ні |
|ім'я, по батькові) |призначення) | | |
|---------------------+-------------------------+--------+-------|
|---------------------+-------------------------+--------+-------|
|---------------------+-------------------------+--------+-------|
|-----------------------------------------------+----------------|
|3. Транспортні засоби |Можливість |
| |отримання |
| |додаткових |
| |доходів |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Транспортний засіб, |Характеристика |Рік |так |ні |
|робоча та силова |транспортного |випуску| | |
|машини |засобу, робочої | | | |
| |та силової машини| | | |
|---------------------+-----------------+-------+--------+-------|
|---------------------+-----------------+-------+--------+-------|
|---------------------+-----------------+-------+--------+-------|
------------------------------------------------------------------
VI. Відомості про додаткові джерела для існування
------------------------------------------------------------------
|1. Тваринництво |Можливість |
| |отримання |
| |додаткових |
| |доходів |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Наявна худоба та |Кількість |так |ні |
|птиця | | | |
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
|кінь | | | |
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
|корова | | | |
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
|свиня | | | |
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
|птиця | | | |
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
| | | | |
|-----------------------------------------------+----------------|
|2. Рослинництво (теплиці) |Можливість |
| |отримання |
| |додаткових |
| |доходів |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Наявність теплиці |Характеристика (площа) |так |ні |
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
|-----------------------------------------------+----------------|
|3. Народні промисли |Можливість |
| |отримання |
| |додаткових |
| |доходів |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Вид |Характеристика наявних |так |ні |
| |засобів для виробництва| | |
|-----------------------+-----------------------+-------+--------|
|-----------------------+-----------------------+-------+--------|
|-----------------------+-----------------------+-------+--------|
|-----------------------------------------------+-------+--------|
|4. Працює без укладення трудової угоди | | |
------------------------------------------------------------------
VII. Відомості про покупку або оплату послуг, вартість яких
перевищує 10-кратну величину прожиткового мінімуму для сім'ї
------------------------------------------------------------------
|Перелік майна (послуг) |Характеристика майна |Вар- |Дата |
| |(послуг) |тість |прид- |
| | |купле- |бання |
| | |ного |(опла- |
| | |майна |ти) |
| | |(пос- | |
| | |луг) | |
|------------------------+-----------------------+-------+-------|
|------------------------+-----------------------+-------+-------|
|------------------------+-----------------------+-------+-------|
------------------------------------------------------------------
VIII. Додаткова інформація (узагальнена інформація щодо
нужденності сім'ї або можливості знаходження додаткових джерел
для існування)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Соціальний інспектор _____________________
Уповноважений представник сім'ї
(власник/співвласник, наймач житла) _____________________
Інша особа, яка може засвідчити
достовірність даних,
наведених в акті _____________________
Директор Департаменту державного
соціального захисту населення В.Мущинін