УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
                 МІНІСТЕРСТВО СТАТИСТИКИ УКРАЇНИ

                            Н А К А З

 N 79 від 24.03.95                    Зареєстровано в Міністерстві
     м.Київ                           юстиції України
                                      27 березня 1995 року
                                      за N 90/626

      ( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Державного
                                         комітету статистики
        N 469 ( z1054-04 ) від 10.08.2004 )

     Про затвердження типових форм первинного обліку об'єктів
       промислової власності (винаходів,  корисних моделей,
       промислових зразків), раціоналізаторських пропозицій


     На виконання   заходів   по   реалізації  Державної  програми
переходу на міжнародну систему обліку і статистики, Н А К А З У Ю:

     1. Затвердити типові форми первинного обліку, що додаються:
     ПВ-1 Журнал  реєстрації   заявок   на   об'єкти   промислової
          власності (винаходи, корисні моделі, промислові зразки);
     ПВ-2 Журнал  реєстрації   заявок   на   об'єкти   промислової
          власності (винаходи, корисні моделі, промислові зразки),
          які подані до зарубіжних патентних відомств;
     ПВ-3 Акт   про   використання  об'єкта промислової  власності
          (винаходу, корисної моделі, промислового зразка);
     ПВ-4 Журнал   реєстрації    використаних об'єктів промислової
          власності   (винаходів,   корисних  моделей, промислових
          зразків);
     Р-1  Заява на раціоналізаторську пропозицію;
     Р-2  Журнал реєстрації раціоналізаторських пропозицій;
     Р-3  Акт про використання раціоналізаторської пропозиції.
     2. Затвердити   Інструкцію   по   заповненню   типових   форм
первинного  обліку  об'єктів  промислової  власності   (винаходів,
корисних   моделей,   промислових   зразків),  раціоналізаторських
пропозицій, що додається.
     3. Управлінню  статистики  науки,  інформатики  та  інновацій
(Жукович В.П.)   разом  з  управлінням  статистичних   стандартів,
класифікацій  та  реєстрів  (Чекменьов А.О.) у десятиденний термін
надіслати  Держкомстату  Автономної  Республіки  Крим,   обласним,
Київському  та  Севастопольському  міським управлінням статистики,
міністерствам,   відомствам,   державним   комітетам,   концернам,
корпораціям,   іншим   об'єднанням,  підприємствам  "Бланковидаву"
зразки  затверджених  форм  первинної  облікової  документації  та
інструкцію щодо їх заповнення.
     4. Припинити на території  України  дію  типових  міжвідомчих
форм   по   обліку  раціоналізації та винахідництва,  затверджених
к. ЦСУ СРСР від 18.08.76  N 681.
     5. Контроль за виконанням даного наказу залишаю за собою.

 Заступник Міністра                          О.Г. Осауленко


                                              Затверджена
                                      наказом  Мінстату України
                                      від 24.03.95 N 79


                            Інструкція
           по заповненню типових форм первинного обліку
           об'єктів промислової   власності (винаходів,
           корисних   моделей,  промислових   зразків),
                  раціоналізаторських пропозицій

         Перелік типових форм первинного обліку об'єктів
      промислової власності, раціоналізаторських пропозицій

     ПВ-1 Журнал   реєстрації   заявок   на   об'єкти  промислової
          власності (винаходи, корисні моделі, промислові зразки).
     ПВ-2 Журнал   реєстрації   заявок   на   об'єкти  промислової
          власності (винаходи, корисні моделі, промислові зразки),
          які подані до зарубіжних патентних відомств.
     ПВ-3 Акт  про  використання  об'єкта  промислової   власності
          (винаходу, корисної моделі, промислового зразка).
     ПВ-4 Журнал  реєстрації  використаних  об'єктів   промислової
          власності   (винаходів,   корисних  моделей, промислових
          зразків).
     Р-1  Заява на раціоналізаторську пропозицію.
     Р-2  Журнал реєстрації раціоналізаторських пропозицій.
     Р-3  Акт про використання раціоналізаторської пропозиції.

                       I. Загальні вказівки

     Типові форми первинної облікової документації, застосовуються
згідно з наказом  Мінстату  України  від  24.03.95  N 79   замість
типових  міжвідомчих  форм,  затверджених  к.ЦСУ СРСР від 18.08.76
N 681,  повинні використовуватись без змін на підприємствах  та  в
організаціях  всіх   форм  власності  для складання звіту по формі
N 4-нт.
     Забезпечення підприємств,    установ,    організацій,   інших
суб'єктів  підприємницької  діяльності   України   бланками   форм
первинної облікової і звітної документації та інструкціями щодо їх
заповнення  здійснюється  відповідно  до   порядку   затвердженого
Мінстатом  України  від 31.08.93  N 01-3-5/80,  Мінфіном   України
від 31.08.93  N 18-4117,  Національним банком України від 31.08.93
N 27004/107,  та  зареєстрованого  у  Міністерстві юстиції України
10.09.93 N 129 ( z0129-93 ).

 II. Журнал  реєстрації заявок  на об'єкти промислової власності
          (винаходи, корисні моделі, промислові зразки)
                     (форми NN ПВ-1 та ПВ-2)

     Форма N ПВ-1  призначена  для  реєстрації  заявок  на  видачу
патентів України на винаходи,  корисні моделі,  промислові зразки,
які створені на підприємстві,  в організації чи установі у зв'язку
з виконанням службових обов'язків або доручення роботодавця.
     Нумерація заявок  здійснюється  у  зростаючому  порядку.  При
необхідності   ведеться  окремий  журнал  по  кожному  з  об'єктів
промислової власності.
     Реєстрація здійснюється на день надходження до патентного або
іншого  підрозділу,  на  який  покладено  виконання  цих  функцій,
письмового   повідомлення   про   створений   об'єкт   промислової
власності. Ця дата вказується у графі 2. У цій же графі вказується
назва винаходу, корисної моделі або промислового зразка.
     У графі  3  вказується  прізвище,   ім'я   та   по   батькові
винахідників або авторів промислового зразка, їхня домашня адреса.
     Договір між  роботодавцем  і  винахідником,  реквізити  якого
вказуються  у  графі  4,  реєструється  у  відповідному підрозділі
підприємства (патентному, юридичному, тощо).
     У графах  5-6,  9-10 відображається листування за заявкою.
     У графі 5 вказується  вихідний  номер  та  дата  відправлення
матеріалів за заявкою до Держпатенту України. У графі 6 вказується
назва відправлених документів (заявка, клопотання, тощо).
     У графі  9  вказується вхідний номер та дата отримання рішень
Держпатенту України.  У графі 10 вказується зміст повідомлення або
рішення,  прийнятого  у  ході розгляду матеріалів заявки  (рішення
про встановлення дати  подання  заявки  та  номер  заявки,  запити
Держпатенту України, тощо).
     У графі 7 вказується сума збору за відповідну дію,  у графі 8
- номер платіжного доручення або квитанції,  та дата перерахування
збору.
     У графі  "Примітка"  вказується  дата  подання до Держпатенту
України повідомлення про наміри зарубіжного  патентування  об'єкта
промислової   власності   та   назва   країни,  де  передбачається
патентування таке інше.
     Реєстрація заявок,  поданих до зарубіжних патентних відомств,
ведеться в окремому журналі (форма N ПВ-2).

    III. Журнал  реєстрації використаних об'єктів промислової
   власності (винаходів, корисних моделей, промислових зразків)
                          (форма N ПВ-4)

     Форма N ПВ-4 призначена для  реєстрації  винаходів,  корисних
моделей,  промислових  зразків,  використаних  на підприємстві,  в
організації чи установі,  включаючи ті, право на використання яких
передано за ліцензією.
     Реєстрації підлягають винаходи,  корисні  моделі,  промислові
зразки,  використані у власному виробництві за власними патентами,
за придбаними ліцензіями,  а також винаходи і  промислові  зразки,
використані за авторськими свідоцтвами та свідоцтвами СРСР.
     Нумерація використаних   об'єктів    промислової    власності
здійснюється  у  зростаючому  порядку.  При  необхідності ведеться
окремий журнал по кожному з об'єктів промислової власності.
     У графі 2 вказується повна назва охоронного документа та його
номер (патент України на винахід N ..., авторське  свідоцтво  СРСР
N ..., тощо).
     У графі 3 вказується  назва  винаходу,  корисної  моделі  або
промислового зразка.
     У  графі  4 у першому рядку вказується дата подання заявки, у
другому  рядку  -  дата публікації відомостей про видачу  патенту.
Для   авторських  свідоцтв  і свідоцтв СРСР вказується тільки дата
подання заявки.
     У випадку, коли об'єкт промислової власності використовується
за придбаною ліцензією,  до графи 5 вносяться відповідні дані.  До
графи  6  вносяться  дані  про  продані  ліцензії.  У  графах 5, 6
вказуються  дата  та  номер  реєстрації  відповідного ліцензійного
договору у Держпатенті України.
     У графі  7  вказується  дата  початку  використання винаходу,
корисної  моделі  або  промислового  зразка  згідно  з  Актом  про
використання об'єкта промислової власності (форма N ПВ-3).
     Винахід, що стосується пристрою,  речовини,  штамму, культури
клітин,   корисна   модель   та   промисловий   зразок  визнаються
використаними з дати  початку  їх  застосування  у  продукції,  що
виготовляється.
     Винахід, що стосується  способу,  визнається  використаним  з
дати його застосування у виробничому (технологічному) процесі.
     Винахід, корисна  модель,  промисловий  зразок,  які  визнані
придатними  для  промислової  експлуатації після експериментальної
перевірки,  визнаються  використаними  з  дати   передачі   зразка
(партії, серії), способу в експлуатацію.
     У випадку,  коли  використовується  винахід  або  промисловий
зразок  за  авторським  свідоцтвом або свідоцтвом СРСР,  у графі 8
вказується дата відправлення  автору  (авторам)  повідомлення  про
використання   винаходу   чи   промислового  зразка  та  реквізити
укладеної з автором угоди про виплату винагороди  (дата  та  номер
реєстрації у відповідному підрозділі підприємства).

            IY. Заява на раціоналізаторську пропозицію
                          (форма N Р-1)

     Заява на  раціоналізаторську  пропозицію  подається  письмово
підприємству,   організації,   діяльності   якого(ої)   стосується
пропозиція.
     Рішення про  визнання  пропозиції раціоналізаторською або про
її відхилення повинно  бути  прийняте  у  місячний  термін  з  дня
надходження заяви на раціоналізаторську пропозицію.
     Порядок розгляду заяви на  раціоналізаторську  пропозицію,  а
також  прийняття  щодо неї рішення,  встановлюється підприємством,
організацією.

       Y. Журнал реєстрації раціоналізаторських пропозицій
                          (форма N Р-2)

     Форма призначена  для  реєстрації  заяв на раціоналізаторські
пропозиції, а також використаних раціоналізаторських пропозицій.
     Нумерація здійснюється у зростаючому порядку.
     Реєстрація здійснюється   в   день   надходження   заяви   на
раціоналізаторську   пропозицію  підрозділом  з  винахідництва  та
раціоналізації або іншим підрозділом,  на який покладено виконання
цих функцій. Ця дата вказується у графі 2.
     Договір про виплату винагороди,  реквізити якого вказуються у
графі  7,  реєструється  у  відповідному  підрозділі  підприємства
(підрозділі з винахідництва та раціоналізації, юридичному, тощо).
     Дата початку  використання  вказується  згідно  з  Актом  про
використання раціоналізаторської пропозиції (форма Р-3) або  іншим
рівнозначним документом.
                                            Типова форма N ПВ-1
 _________________________                  Затверджена наказом
 підприємство, організація                  Мінстату України
 Ідентифікаційний----------                 від  24.03.95. N 79
 код ДРЗОУ       |        |                           -----------
                 ----------               код по УКУД |         |
                                                      -----------
     Журнал реєстрації  заявок  на  об'єкти  промислової власності
(винаходи, корисні моделі, промислові зразки)
------------------------------------------------------------------
| N |Дата подання |Прізвище, ім'я|Реквізити дого-|Дані про від-  |
|п/п|повідомлення |та по батькові|вору між робото|правлення мате-|
|   |про створений|винахідників  |давцем і вина- |ріалів за заяв-|
|   |об'єкт проми-|або авторів   |хідником або ав|кою до Держпа- |
|   |слової влас- |промислового  |тором промисло-|тенту України  |
|   |ності; назва |зразка; домаш-|вого зразка    |               |
|   |винаходу, ко-|ня адреса     |(дата, реєстра-|               |
|   |рисної моде- |              |ційний номер)  |               |
|   |лі або проми-|              |               |---------------|
|   |слового зраз-|              |               |дата, ви|назва |
|   |ка           |              |               |хідний  |доку- |
|   |             |              |               |номер   |мента |
|---+-------------+--------------+---------------+--------+------|
| 1 |      2      |       3      |       4       |    5   |    6 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
|Збори за дії, пов'я- |Результати розгляду  |Примітка|
|зані з охороною прав |заявки у Держпатенті |        |
|на об'єкти промисло- |України              |        |
|вої власності        |                     |        |
|                     |                     |        |
|                     |                     |        |
|                     |                     |        |
|---------------------+---------------------|        |
|сума|реквізити доку- |дата,   |повідомлення|        |
|збо-|мента про сплату|вхідний |або рішення |        |
|ру  |збору           |номер   |за заявкою  |        |
|х)  |                |        |            |        |
|----+----------------+--------+------------+--------|
| 7  |       8        |    9   |     10     |    11  |
------------------------------------------------------
х) одиниця національної валюти України

                                            Типова форма N ПВ-2
_________________________                   Затверджена наказом
підприємство, організація                   Мінстату України
Ідентифікаційний----------                  від 24.03.95 N 79
код ДРЗОУ       |        |                            -----------
                ----------                 код по УКУД|         |
                                                      -----------

         Журнал реєстрації заявок на об'єкти промислової
         власності (винаходи, корисні моделі, промислові
         зразки), які подані  до   зарубіжних  патентних
                             відомств
--------------------------------------------------------
| N |Номер та дата | Назва винаходу,|Дані про відправ- |
|п/п|подання заявки| корисної моделі|лення матеріалів  |
|   |в Україні     | або промислово-|за заявкою до зару|
|   |(вказати      | го зразка      |біжного патентного|
|   |об'єкт  про-  |                |відомства (вказати|
|   |мислової влас-|                |країну)           |
|   |ності)        |                |                  |
|   |              |                |------------------|
|   |              |                |дата, ви-|назва до|
|   |              |                |хідний   |кумента |
|   |              |                |номер    |        |
|---+--------------+----------------+---------+--------|
| 1 |       2      |       3        |    4    |     5  |
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
|Мито (збори) за дії,   |Результати розгляду  |Примітка|
|пов'язані  з  охороною |заявки у зарубіжному |        |
|прав на об'єкти промис-|патентному відомстві |        |
|лової власності у      |                     |        |
|зарубіжних країнах     |                     |        |
|                       |                     |        |
|                       |                     |        |
|-----------------------+---------------------|        |
|сума| реквізити доку-  |дата,   |повідомлення|        |
|х)  | мента про сплату |вхідний |або рішення |        |
|    | мита             |номер   |за заявкою  |        |
|----+------------------+--------+------------+--------|
|  6 |        7         |    8   |      9     |    10  |
--------------------------------------------------------
х) одиниця національної валюти зарубіжної країни

                                      Типова форма N ПВ-3
 _________________________            Затверджена наказом
 підприємство, організація            Мінстату України
 Ідентифікаційний----------           від 24.03.95   N 79
 код ДРЗОУ       |        |                    -----------
                 ----------            по УКУД |         |
                                               -----------

        Акт про використання об'єкта промислової власності
         (винаходу, корисної моделі, промислового зразка)
                  "___" ______________  199__ р.

Назва  і номер охоронного документа ______________________________
__________________________________________________________________
Назва  винаходу,   корисної   моделі   або   промислового   зразка
__________________________________________________________________
Підприємство  (організація, об'єднання),   де  використано  об'єкт
__________________________________________________________________
Технічний об'єкт, в якому використано винахід, корисну модель  або
промисловий  зразок згідно з формулою винаходу чи корисної  моделі
або згідно із  сукупністю  суттєвих  ознак  промислового   зразка,
зображених на фотографії виробу
__________________________________________________________________

Дата початку використання    "____" ______________ 199__ р.


 Керівник підприємства,
 організації, установи            ____________  _____________
                                     підпис       прізвище
 Члени комісії
 _____________________________    ____________  _____________
            посада                 підпис        прізвище
 _____________________________    ____________  _____________
            посада                 підпис          прізвище
 _____________________________    ____________  _____________
            посада                 підпис          прізвище

                                             Типова форма N ПВ-4
 _________________________                   Затверджена наказом
 підприємство, організація                   Мінстату України
 Ідентифікаційний----------                  від 24.03.95. N 79
 код ДРЗОУ       |        |                            -----------
                 ----------                код по УКУД |         |
                                                       -----------

     Журнал реєстрації використаних об'єктів промислової власності
(винаходів, корисних моделей, промислових зразків)
----------------------------------------------------------------
| N |Назва|Назва винаходу,|Дата подання|Дата та реєст|Дата та  |
|п/п|і    |корисної моделі|заявки,     |раційний но- |реєстра- |
|   |номер|або промислово-|дата публіка|мер договору |ційний   |
|   |охо- |го зразка      |ції відомос-|про придбання|номер    |
|   |рон- |               |тей про вида|ліцензії,    |договору |
|   |ного |               |чу патенту  |власник па-  |про      |
|   |доку-|               |            |тенту        |продаж   |
|   |мента|               |            |             |ліцензії,|
|   |     |               |            |             |ліцензіат|
|---+-----+---------------+------------+-------------+---------|
| 1 |  2  |       3       |     4      |      5      |   6     |
----------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
|Дата початку |Дата повідомлення|Прибуток        |Надходження|
|використання |про використання |від використання|від продажу|
|об'єкта про- |винаходу, промис-|об'єкта промисло|ліцензії   |
|мислової вла-|лового зразка за |вої власності у |           |
|сності у вла-|авторським сві-  |власному вироб- |           |
|сному вироб- |доцтвом, свідоцт-|ництві          |           |
|ництві (за   |вом СРСР;реквізи-|----------------+-----------|
|актом)       |ти угоди про вип-| рік     | сума |рік  | сума|
|             |лату винагороди  |одержання|х)    |     | х)  |
|-------------+-----------------+---------+------+-----+-----|
|     7       |       8         |   9     |   10 |  11 |  12 |
--------------------------------------------------------------
------------------------------
|Виплата винагороди |Примітка|
|                   |        |
|                   |        |
|                   |        |
|-------------------|        |
|сума вина-|номер   |        |
|городи х) |і дата  |        |
|          |докумен-|        |
|          |та      |        |
|----------+--------+--------|
|    13    |    14  |   15   |
------------------------------
 х) одиниця національної валюти
                                            Типова форма N Р-1
_________________________                   Затверджена наказом
підприємство, організація                   Мінстату України
Ідентифікаційний----------                  від 24.03.95   N 79
код ДРЗОУ       |        |                          -----------
                ----------                  по УКУД |         |
                                                    -----------
Керівнику _____________________________________________________
             найменування підприємства, організації, установи
Зареєстровано
за N _______________________     "______"________________ 199_ р.

----------------------------------------------------------
   | Прізвище, ім'я, по батькові |    Місце роботи або   |
   |  автора (співавтора)        |     домашня адреса    |
---+-----------------------------+-----------------------|
 1 |            2                |            3          |
---+-----------------------------+-----------------------|
---+-----------------------------+-----------------------|
---+-----------------------------+-----------------------|

                              Заява
                 на раціоналізаторську пропозицію

     Прошу (просимо) розглянути пропозицію під найменуванням _____
__________________________________________________________________
       коротке найменування раціоналізаторської пропозиції

визнати її раціоналізаторською і прийняти до використання

                         Опис пропозиції
Пропоную (ємо) створити або змінити конструкцію виробу, технологію
виробництва,  застосовувану техніку  або  склад  матеріалу  шляхом
__________________________________________________________________
                     (непотрібне закреслити)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Додаткові відомості про пропозицію___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Додаються: а) графічні матеріали (ескізи,  креслення,  схеми,
                   графіки тощо) на _____ аркушах;
                б) техніко-економічні  розрахунки,   обгрунтування
                   і т.п. на _____ аркушах;
                в) інші матеріали на _____ аркушах.

     Всього на ______ аркушах


"___ " ____________ 199___р.     Автор(співавтори)________________
                                                      (підписи)
                      Висновок по пропозиції
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

"______"__________ 19  р.  ________________ ________  ____________
                                   посада     підпис    прізвище

               Рішення, яке прийняте  по пропозиції
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

"_____" ___________ 199 р.     Керівник підприємства, організації,
                               установи
                                 _________________________________
                                               (підпис)

            Зміни нормативної і технічної документації
------------------------------------------------------------------
Найменування документа|N повідом|Дата   |Посада і наймену|Підпис
                      |лення    |зміни  |вання відділу   |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію одержав (ли)

"______" ______________ 199_ р.      _____________________________
                                        Автор (співавтори) підписи
                                       ___________________________


                                              Типова форма N Р-2
_________________________                     Затверджена наказом
підприємство, організація                     Мінстату України
Ідентифікаційний----------                    від 24.03.95. N 79
 код ДРЗОУ      |        |                             -----------
                ----------                 код по УКУД |         |
                                                       -----------
         Журнал реєстрації раціоналізаторських пропозицій
-----------------------------------------------------------------
|Но-|Дата  |Прізвище, ім'я та|Місце     |Назва |Дата прийняття  |
|мер|подан-|по батькові ав-  |роботи або|пропо-|рішення про виз-|
|про|ня    |тора(співавторів)|домашня   |зиції |нання пропозиції|
|по-|пропо-|                 |адреса    |      |раціоналізатор- |
|зи-|зиції |                 |          |      |ською           |
|ції|      |                 |          |      |                |
|   |      |                 |          |      |                |
|---+------+-----------------+----------+------+----------------|
| 1 |  2   |        3        |       4  |   5  |       6        |
-----------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
|Реквізити договору|Дата початку|Доход (прибуток) від  |Сума |
|про виплату вина- |використання|використання або      |вина-|
|городи            |раціоналіза-|частка собівартості   |горо-|
|(дата, реєстрацій-|торської    |продукції, що припадає|ди   |
|ний номер)        |пропозиції  |на раціоналізаторську |х)   |
|                  |(за актом)  |пропозицію, х)        |     |
|                  |            |                      |     |
|------------------+------------+----------------------+-----|
|         7        |        8   |           9          | 10  |
--------------------------------------------------------------
-----------------------------
|Виплата винагороди|        |
|                  |Примітка|
|                  |        |
|                  |        |
|------------------|        |
|номер і дата|сума |        |
|документа   |х)   |        |
|------------+-----+--------|
|     11     | 12  |  13    |
-----------------------------
х) одиниця національної валюти
                                        Типова форма N Р-3
_________________________               Затверджена наказом
підприємство, організація               Мінстату України
Ідентифікаційний----------              від 24.03.95 N 79
код ДРЗОУ       |        |                      -----------
                ----------              по УКУД |         |
                                                -----------

       Акт про використання раціоналізаторської пропозиції
                  "___" ______________  199__ р.

Реєстраційний номер пропозиції  __________________________________
Найменування  пропозиції _________________________________________
__________________________________________________________________
Виробничий підрозділ, де використано пропозицію __________________
__________________________________________________________________
Дата  початку використання    "____" _________________ 199____  р.
згідно з описом раціоналізаторської пропозиції

 Керівник виробничого
 підрозділу                       ____________  _____________
                                      підпис       прізвище
 Члени комісії

 _____________________________    ____________  _____________
           посада                   підпис        прізвище
 _____________________________    ____________  _____________
           посада                   підпис        прізвище
 _____________________________    ____________  _____________
           посада                   підпис        прізвище