|11|Підпис заявника |
|--+------------------------------------------------------------------------------------|
|12|Видано свідоцтво серія ____________ N __________________ |
|--+------------------------------------------------------------------------------------|
|13|Для відміток |
-----------------------------------------------------------------------------------------
М.П. Завідуючий відділом запису актів
громадянського стану
Інспектор
Додаток
до постанови Верховної Ради України
від 23 квітня 1993 року N 3150-XII
ОПИС
свідоцтва про переміну прізвища, імені, по батькові
Свідоцтво про переміну прізвища, імені, по батькові - це
аркуш тонованого паперу жовтого кольору розміром 150 х 210
міліметрів.
Вгорі друкарським способом зроблено напис "Україна", нижче -
зображення Державного герба України, а під ним напис одним рядком
"Свідоцтво про переміну прізвища, імені, по батькові".
Нижче вписуються прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце
народження громадянина.
Далі - відомості про прізвище, ім'я, по батькові, на які
перемінено, запис у книзі реєстрації актів про переміну прізвища,
імені, по батькові, його дата та номер.
Нижче - місце реєстрації, орган, що видав свідоцтво, і дата
його видачі.
Внизу друкарським способом зазначається посада відповідальної
особи, місце печатки, серія і номер свідоцтва.
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО ПРО ПЕРЕМІНУ ПРІЗВИЩА, ІМЕНІ, ПО БАТЬКОВІ
Громадянин(ка) ______________________________________________
прізвище,
_____________________________________________________________
ім'я, по батькові
що народився(лась) "___" _______________ 19__ р.
місце народження ____________________________________________
перемінив(ла) прізвище, ім'я, по батькові на ________________
_____________________________________________________________
про що з книзі реєстрації актів про переміну прізвища, імені,
по батькові 19__ року
____________ місяця _______ числа зроблено запис за N _______
Місце реєстрації ____________________________________________
найменування органу загсу
_____________________________________________________________
Дата видачі "___" _______________ 19__ р.
М.П. Завідуючий відділом запису актів
громадянського стану
Серія ______________ N __________