МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ З ПИТАНЬ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ
ТА У СПРАВАХ ЗАХИСТУ НАСЕЛЕННЯ ВІД НАСЛІДКІВ
ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ
Н А К А З
15.03.2004 N 119 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 березня 2004 р.
за N 392/8991

Про затвердження форми звітності про пожежі та їх наслідки на об'єктах міністерств, інших центральних органів виконавчої влади, підприємств, установ, організацій; форми акта про пожежу

На виконання вимог постанови Кабінету Міністрів України від 26 грудня 2003 року N 2030 (2030-2003-п) "Про затвердження Порядку обліку пожеж та їх наслідків" з метою уніфікації збору інформації про пожежі та їх наслідки від міністерств, інших центральних органів виконавчої влади, підприємств, установ, організацій НАКАЗУЮ:
1. Затвердити:
форму звітності про пожежі та їх наслідки, що додається;
форму акта про пожежу (z0393-04) , що додається.
2. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника начальника Державного департаменту пожежної безпеки МНС України Крісу І.Я.
Міністр
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державного
комітету статистики України
Г.В.Рева
О.Г.Осауленко 
   Подається Держпожбезпеки           ЗАТВЕРДЖЕНО
      01004, Київ-04,                 Наказ МНС України
 вул. Круглоуніверситетська,          15.03.2004  N 119
      20/1,
 E-mail: inform@gudpo.kiev.ua         Зареєстровано в Міністерстві
      тел.: 248-77-68                 юстиції України
 Ким подається _____________          30 березня 2004 р.
 ___________________________          за N 392/8991
 (найменування установи та
     її безпосередня
    підпорядкованість)               Подають:
                                     Міністерства, інші центральні
                                     органи виконавчої влади,
                                     підприємства, установи,
                                     організації
                                     Строк:
                                     щомісяця до 10 числа
                                     наступного місяця

ЗВІТНІСТЬ

про пожежі та їх наслідки за _____________20___ року

Розділ 1. Загальні дані

N з/п Назва показників Показники
за звітний місяць наростаючим підсумком
1 Кількість пожеж
2 Збитки прямі (тис. грн.)
3 Збитки побічні (тис. грн.)
4 Виявлено загиблих на місці пожежі
4.1 з них дітей та підлітків до 18 років
5 Загинуло внаслідок пожежі
5.1 з них дітей та підлітків до 18 років
6 Травмовано осіб
6.1 з них дітей та підлітків до 18 років
7 Врятовано осіб
7.1 з них дітей та підлітків до 18 років
8 Врятовано матеріальних цінностей (тис. грн.)
9 Знищено, пошкоджено будівель, споруд (через дріб) / /
10 Знищено, пошкоджено транспортних засобів (через дріб) / /
11 Знищено, пошкоджено лісових масивів (через дріб) (га) / /

Розділ 2. Об'єкти пожеж

N з/п Об'єкт пожежі Кількість пожеж
за звітний місяць наростаючим підсумком
1 Адміністративні (громадські) будівлі
2 Споруди виробничого призначення
3 Спеціальні об'єкти та споруди
4 Споруди, що будуються
5 Споруди освітніх та наукових закладів
6 Споруди санаторних та лікувальних закладів
7 Споруди торгівлі та громадського харчування
8 Споруди культурно-видовищних закладів
9 Житловий сектор
10 Гараж
11 Депо
12 Ангар
13 Шахта
14 Склад ЛЗР, ГР, зріджених газів, АЗС
15 Склади загального призначення
16 Місце зберігання боєприпасів
17 Місця відкритого зберігання матеріалів, техніки
18 Відкриті території
19 Лісовий масив
20 Лісосмуга
21 Торфополе
22 Луг, пустище
23 Вантажний автомобіль
24 Легковий автомобіль
25 Мототранспорт
26 Автобус
27 Рухомий склад залізничного транспорту
28 Плавзасоби
29 Повітряні судна
30 Ремонтно-дорожня техніка
31 Будівельна техніка
32 Спеціальна техніка
33 Причіп
34 Інші транспортні засоби
35 Об'єкт метрополітену
36 Інші об'єкти, споруди, що не увійшли до переліку

Розділ 3. Причини пожеж

N з/п Причина пожежі Кількість пожеж
за звітний місяць наростаючим підсумком
1 Підпал
2 Несправність виробничого обладнання, порушення технологічного процесу виробництва
3 Порушення правил пожежної безпеки при влаштуванні та експлуатації електроустановок
4 Коротке замикання
5 Порушення правил пожежної безпеки при експлуатації електропобутових приладів
6 Порушення правил пожежної безпеки при проведенні вогневих робіт
7 Вибух
8 Самозаймання речовин та матеріалів
9 Порушення правил обладнання й експлуатації печей
10 Порушення правил обладнання й експлуатації теплогенерувальних агрегатів та установок
11 Порушення правил експлуатації побутових газових, гасових та інших виробів
12 Необережне поводження з вогнем
13 Пустощі дітей з вогнем
14 Розряд блискавки
15 Несправність транспортних засобів
16 Дорожньо-транспортна пригода
17 Занос джерела запалювання ззовні
18 Невстановлена причина
19 Інші причини 
 _________________________    ________________    ________________
    (посада керівника)            (підпис)            (П.І.Б.)
 Прізвище виконавця _________________
 Номер службового телефону __________
Заступник начальника
Держпожбезпеки МНС України
полковник внутрішньої служби
Я.М.Пасенченко