КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ
П О С Т А Н О В А
від 7 грудня 2005 р. N 1176
Київ

Про затвердження форми заяви на одержання суб'єктом господарювання або уповноваженою ним особою документів дозвільного характеру

( Із змінами, внесеними згідно з Постановами КМ N 778 (778-2008-п) від 03.09.2008 N 340 (340-2010-п) від 12.05.2010 )
Відповідно до статті 7 Закону України "Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності" (2806-15) Кабінет Міністрів України постановляє:
1. Затвердити форму заяви на одержання суб'єктом господарювання або уповноваженою ним особою документів дозвільного характеру, що додається.
2. Ця постанова набирає чинності одночасно із Законом України "Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності" (2806-15) .
Прем'єр-міністр України
Ю.ЄХАНУРОВ
Інд. 25 
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 7 грудня 2005 р. N 1176
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 3 вересня 2008 р. N 778
( 778-2008-п )
______________________________
(керівнику дозвільного органу)
______________________________

ЗАЯВА

     Відповідно до  статті 7 Закону України "Про дозвільну систему
у сфері господарської діяльності" прошу видати ___________________
__________________________________________________________________
             (назва документа дозвільного характеру)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
               (об'єкт, на який видається документ)
__________________________________________________________________
               (місцезнаходження (адреса) об'єкта,
                   на який видається документ)
__________________________________________________________________
                  (вид діяльності згідно з КВЕД)
__________________________________________________________________
    (у давальному відмінку повне найменування юридичної особи/
                  ім'я, по батькові та прізвище
__________________________________________________________________
                   фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
              (ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ,
__________________________________________________________________
       ідентифікаційний номер фізичної особи - підприємця,
        платника податків та інших обов'язкових платежів)
__________________________________________________________________
    (ім'я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи/
         фізичної особи - підприємця/уповноваженої особи)
__________________________________________________________________
        (місцезнаходження юридичної особи/місце проживання
                   фізичної особи - підприємця)
         ________________                  ________________
            (телефон)                         (телефакс)
 "___" ____________ 200_ р.     __________________________________
                                    (підпис керівника юридичної
                                особи/фізичної особи - підприємця,
                                       уповноваженої особи)
Документи, що додаються по заяви: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заповнюється державним адміністратором:
------------------------------------------------------------------
| "___" ____________ 200_ р. |Реєстраційний номер _______________|
|(дата надходження заяви)    |                                   |
|                            |___________________________________|
|____________________        |        (ініціали та прізвище      |
|      (підпис)              |      державного адміністратора)   |
------------------------------------------------------------------
( Форма в редакції Постанови КМ N 778 (778-2008-п) від 03.09.2008; із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 340 (340-2010-п) від 12.05.2010 )