МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
N 93 від 18.03.2002
м. Київ
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
9 квітня 2002 р.
за N 347/6635 
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
18.03.2002 N 93 ( z0346-02 )

Інструкція

щодо заповнення облікової статистичної форми N 147-1/о "Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування"

1. Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування (форма N 147-1/о, далі - журнал) зберігається і заповнюється особою, яка призначена наказом керівника лікувально-профілактичного закладу відповідальною за видачу (отримання) бланків Довідки для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані у системі загальнообов'язкового державного соціального страхування (форма N 147/о (z0346-02) , далі - довідка).
2. Журнал має бути пронумерований, прошнурований і завірений печаткою лікувально-профілактичного закладу та підписом його керівника.
3. Усі графи журналу заповнюються українською мовою, розбірливим почерком, без виправлень.
3.1. Графи з 1 до 4 заповнюються в день отримання відповідальною особою бланків довідок, після чого в графі 5 вона ставить своє прізвище і підпис.
3.2. Графи з 6 до 14 заповнюються на підставі записів в Індивідуальній карті вагітної та породіллі (форма N 111/о) або в Історії пологів (форма N 096/о), а також самої довідки.
3.3. У графі 8 прізвище, ім'я та по батькові особи, яка отримує довідку, указуються повністю.
3.4. У графі 14 вказуються прізвище та підпис особи, яка видає довідку, у графі 15 - підпис особи, яка отримує довідку.
4. Термін зберігання журналу - 3 роки.
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України
М.В.Голубчиков 
                          ----------------------------------------
                          |Код форми за ДКУД     | | | | | | | | |
                          |                      --------------- |
                          |--------------------------------------|
                          |Код закладу за ЄДРПОУ | | | | | | | | |
                          |                      --------------- |
                          ----------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони|          |МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ            |
|здоров'я України    |          |Форма N |1|4|7|-|1|/|о|         |
|                    |          |        ---------------         |
|--------------------|          |Затверджена наказом МОЗ України |
|Назва закладу       |          ||1|8|0|3|2|0|0|2|р.| N |9|3| |  |
|                    |----------|--------------------   -------  |
|----------------------------------------------------------------|
|                                                                |
|                          Ж У Р Н А Л                           |
|     реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення     |
|      і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю       |
|       та пологами жінкам, які не застраховані в системі        |
|    загальнообов'язкового державного соціального страхування    |
|                                                                |
|Почато "___"________ 20____ р.  Закінчено "___"_______ 20 ___ р.|
|                                                                |
|                                       ----------------------   |
|                                       |   Для друкарні!    |   |
|                                       |  При виготовленні  |   |
|                                       |     документа      |   |
|                                       | використати формат |   |
|                                       |  А4 (журнал на 96  |   |
|                                       |  сторінках, з них  |   |
|                                       |    стор.2 на 2     |   |
|                                       |     сторінках)     |   |
|                                       ----------------------   |
------------------------------------------------------------------
стор. 2 ф. N 147-1/о
------------------------------------------------------------------
| N  |   Дата    |      Звідки отримані      |Кількість| Підпис  |
|з/п | отримання |                           | бланків |особи, що|
|    |  бланків  |                           |         |отримала |
|    |  довідки  |                           |         | бланки  |
|----+-----------+---------------------------+---------+---------|
| 1  |     2     |             3             |    4    |    5    |
|----+-----------+---------------------------+---------+---------|
|    |           |                           |         |         |
|----+-----------+---------------------------+---------+---------|
|    |           |                           |         |         |
|----+-----------+---------------------------+---------+---------|
|    |           |                           |         |         |
------------------------------------------------------------------
стор. 3 ф. N 147-1/о
------------------------------------------------------------------
| N  |  Дата  |    Кому видана     |  Рік   |       Адреса       |
|з/п | видачі |(прізвище, ім'я, по |народже-|                    |
|    |довідки |     батькові)      |  ння   |                    |
|----+--------+--------------------+--------+--------------------|
| 6  |   7    |         8          |   9    |         10         |
|----+--------+--------------------+--------+--------------------|
|    |        |                    |        |                    |
|----+--------+--------------------+--------+--------------------|
|    |        |                    |        |                    |
|----+--------+--------------------+--------+--------------------|
|    |        |                    |        |                    |
|----+--------+--------------------+--------+--------------------|
|    |        |                    |        |                    |
------------------------------------------------------------------
стор. 4 ф. N 147-1/о
------------------------------------------------------------------
|    Номер     |Період надання|  Номер   | Прізвище і |  Підпис  |
|індивідуальної|  державної   | довідки  |   підпис   |особи, яка|
|карти вагітної|   допомоги   |(первинна,| особи, яка | отримала |
| і породіллі  |              |продовжен-|   видала   | довідку  |
|(ф. 111/о) або|              |   ня)    |  довідку   |          |
|   історії    |              |          |            |          |
|   пологів    |              |          |            |          |
| (ф. N 096/о) |              |          |            |          |
|--------------+--------------+----------+------------+----------|
|      11      |      12      |    13    |     14     |    15    |
|--------------+--------------+----------+------------+----------|
|              |              |          |            |          |
|--------------+--------------+----------+------------+----------|
|              |              |          |            |          |
|--------------+--------------+----------+------------+----------|
|              |              |          |            |          |
|--------------+--------------+----------+------------+----------|
|              |              |          |            |          |
------------------------------------------------------------------
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України
М.В.Голубчиков