УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
{ Форма втратила чинність з 01.02.2011 на підставі  Наказу Державного комітету статистики № 281 ( v0281202-10 ) від 15.07.2010 }
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ                
Державне статистичне спостереження
Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику"
Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 1863 Кодексу України про адміністративні правопорушення
 
ЗВІТ ПРО ЗАЛИШКИ ТА ВИКОРИСТАННЯ ЕНЕРГЕТИЧНИХ МАТЕРІАЛІВ
І ПРОДУКТІВ ПЕРЕРОБЛЕННЯ НАФТИ
ЗА ____________ 200_ р.
Подають: Терміни подання N 4-мтп
(місячна)

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Держкомстату України
від 20.07.2009 р. N 276
суб'єкти господарювання - юридичні особи, відокремлені підрозділи осіб усіх видів економічної діяльності, які використовують та мають у залишках енергетичні матеріали та продукти перероблення нафти - органу державної статистики за місцезнаходженням/місцем здійснення діяльності не пізніше
2-го числа після
звітного місяця
  Респондент:    
   
  Найменування:    
  (юридична особа або відокремлений підрозділ)  
   
  Місцезнаходження (юридична адреса):    
  (юридична особа або відокремлений підрозділ)  
     
(поштовий індекс, облаcть/АР Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,  
     
N будинку/корпусу, N квартири/офісу)  
   
  Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса):    
  (юридична особа або відокремлений підрозділ)  
     
(поштовий індекс, область/АР Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,  
     
N будинку/корпусу, N квартири/офісу)            
Показники звіту по усіх рядках наводяться з одним десятковим знаком.
код 0642 Кількість підприємств (організацій), включених до звіту _____________
Види палива Одиниці виміру Код рядка Використано - всього Залишки на кінець звітного періоду
А Б В  1 2
Вугілля кам'яне тонн 0010    
Вугілля буре тонн 0030    
   Нафта сира, включаючи газовий конденсат тонн 0040    
Газ природний  тис. куб. м 0050    
Бензин моторний тонн 0320    
у   тому числі за марками:        
А - 72 - 80  тонн 0321    
А - 90 - 93 тонн 0322    
А -  94 - 98 тонн 0323    
Газойлі (паливо дизельне) тонн 0330    
Мазути топкові важкі тонн 0390    
   
Місце підпису керівника (власника) та/або особи, відповідальної за достовірність наданої інформації (П. І. Б.)
   
  (П. І. Б.)
телефон:   факс:    електронна пошта: