УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА АДМІНІСТРАЦІЯ УКРАЇНИ
Н А К А З
24.12.2003 N 628 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
9 січня 2004 р.
за N 14/8613
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Державної податкової служби N 1014 (z0035-11) від 24.12.2010 )

Про затвердження форми податкового розрахунку курортного збору

Керуючись Законом України від 4 грудня 1990 року N 509-XII (509-12) "Про державну податкову службу в Україні" (із змінами і доповненнями), на виконання підпункту "ї" підпункту 4.4.2 пункту 4.4 статті 4 Закону України від 21 грудня 2000 року N 2181 (2181-14) "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" (із внесеними змінами) НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму податкового розрахунку курортного збору, що додається.
2. Департаменту методології (Піхоцький В.Ф.):
2.1. Подати цей наказ на узгодження до Комітету Верховної Ради України з питань фінансів і банківської діяльності.
2.2. Після узгодження з Комітетом Верховної Ради України з питань фінансів і банківської діяльності подати цей наказ на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови ДПА України Лекаря С.І.
Голова
Ю.Ф.Кравченко
УЗГОДЖЕНО:
Рішення Комітету Верховної
Ради України з питань фінансів
і банківської діяльності
24 грудня 2003 р. N 06-10/1006
Голова
С.В.Буряк 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державної податкової
адміністрації України
24.12.2003  N 628
 ------------------------
 |Відмітка про одержання|
 |    (штамп ДПІ)       |
 ------------------------
------------------------------------------------------------------------------
|             ПОДАТКОВИЙ РОЗРАХУНОК КУРОРТНОГО ЗБОРУ                         |
|----------------------------------------------------------------------------|
|1 |Звітний      |  |  |          |  |  |        |  |  |               |  |  |
|  |розрахунок   |  |  |          |  |  |        |  |  |               |  |  |
|  |-------------+--|  |          |  |  |        |  |  |               |  |  |
|  |Новий звітний|  |  |Уточнюючий|  |  |Юридична|  |  |Фізична особа -|  |  |
|  |розрахунок   |  |  |розрахунок|  |  |особа   |  |  |суб'єкт        |  |  |
|  |             |  |  |          |  |  |        |  |  |підприємницької|  |  |
|  |             |  |  |          |  |  |        |  |  |діяльності     |  |  |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|--+------------------------------------------------------|                  |
|2 |Базовий податковий      |  |  |  | 2|0 |    |  |року  |                  |
|  |(звітний) період за     |  |  |  |  |  |    |  |      |                  |
|  |-------------------------------------------------------------------------|
|  |Порядковий номер базового податкового (звітного) періоду,  який визначено|
|  |відповідно  до  рішення  органу місцевого самоврядування про встановлення|
|  |курортного збору,  проставляється арабськими цифрами (для чисел з  однієї|
|  |цифри в першому полі проставляється "0", для річного базового податкового|
|  |(звітного) періоду "0" проставляється в першому і другому полях)         |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|  |місяць |  | квартал |  | рік |  |  Тривалість базового податкового       |
|  |       |  |         |  |     |  |  (звітного) періоду зазначається       |
|  |       |  |         |  |     |  |  позначкою "х"                         |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|3 |Повна назва платника:___________________________________________________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|4 |Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ             |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |або ідентифікаційний номер з ДРФО          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |----------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--|
|  |Код виду економічної діяльності (КВЕД)              |  |  |  |  |  |  |  |
|  |                                                    |  |  | .|  |  |. |  |
|----------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
|5 |Місцезнаходження платника: _______ |Поштовий індекс  |   |   |   |   |   |
|  |__________________________________ |-----------------+---+---+---+---+---|
|  |                                   |Міжміський код   |   |   |   |   |   |
|  |                                   |-----------------+---+---+---+---+---|
|  |                                   |Телефон  |   |   |   |   |   |   |   |
|  |-----------------------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---|
|  |E-mail|                            |Факс     |   |   |   |   |   |   |   |
|----------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
|6 |До державної податкової інспекції (адміністрації) в: ___________________ |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|7 |Код органу місцевого самоврядування        |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |за місцезнаходженням об'єкта оподаткування |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |за КОАТУУ                                  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--+-------------------------------------------------------------------------|
|  |                                               Одиниця виміру - грн. коп.|
|----------------------------------------------------------------------------|
|           Показники           |Код рядка |            Усього               |
|-------------------------------+----------+---------------------------------|
|Утримано збору вповноваженою   |    01    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|особою - платником збору*      |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|за базовий податковий (звітний)|          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|період                         |          |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|-------------------------------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Утримано збору вповноваженою   |    02    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|особою - платником збору*      |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|за даними раніше поданого      |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|розрахунку, що уточнюється,    |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|усього (р.01 розрахунку,       |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|що уточнюється) **             |          |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|-------------------------------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Сума недоплати (заниження      |    03    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|податкового зобов'язання), яка |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|збільшує податкове зобов'язання|          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|у зв'язку з виправленням       |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|помилки (помилок)              |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|(р.01 - р.02) **,              |          |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|якщо р.01 > р.02               |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Сума збору, яка зменшує        |    04    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|податкове зобов'язання у       |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|зв'язку з виправленням помилки |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|(помилок) (р.02 - р.01) **,    |          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|якщо р.02 > р.01               |          |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|-------------------------------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Сума штрафу *** (р.03) х 5%    |    05    |  |  |  |  |  |  |  |  | .|  |   |
|----------------------------------------------------------------------------|
|Зміст помилки (помилок) **                                                  |
------------------------------------------------------------------------------
Відповідно до підпункту "б" пункту 17.2 статті 17 Закону України від 21.12.2000 N 2181-III "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" (із змінами та доповненнями) до цього звітного розрахунку додається(ються) уточнюючий(і) розрахунок(ки) за "_______________________" (минулий(і) період(и).
---------------
* Вповноважена особа - платник збору визначається рішенням органу місцевого самоврядування про встановлення курортного збору.
** Заповнюється у разі подання уточнюючого розрахунку, що містить виправлені показники.
*** Нараховується платником самостійно відповідно до пункту 17.2 статті 17 Закону України від 21.12.2000 N 2181-III "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" від 21.12.2000 N 2181-III (із внесеними змінами та доповненнями).
     Дата заповнення         ----------------------------------
     розрахунку (дд.мм.рррр) |  |  | .|  |  |  .  |  |  |  |  |
                             ----------------------------------
 Керівник підприємства ______________________    ________
                       (ініціали та прізвище)    (підпис)     М.П.
 Головний бухгалтер    ______________________    ________
                       (ініціали та прізвище)    (підпис)
                Ця частина розрахунку заповнюється
                   посадовими особами ДПІ (ДПА)
------------------------------------------------------------------------------
|Відмітка про внесення даних до електронної бази   "____"___________ 200__ р.|
|податкової звітності                                                        |
|___________________________________________________________________________ |
|                (підпис, прізвище посадової особи ДПІ (ДПА)                 |
|                                                                            |
|              За результатами камеральної перевірки розрахунку              |
|                           (потрібне позначити):                            |
|                                                                            |
|порушень (помилок) не виявлено  складено акт від "___"_______ 200_ р. N ___ |
|                                                                            |
|"____"____________ 200__ р.   _____________________________________________ |
|                               (підпис, прізвище посадової особи ДПІ (ДПА)  |
------------------------------------------------------------------------------
Заступник директора Департаменту
методології ДПА України
М.О.Харевський