УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА АДМІНІСТРАЦІЯ УКРАЇНИ
Н А К А З
24.12.2003 N 623 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
9 січня 2004 р.
за N 10/8609
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Державної податкової служби N 1014 (z0035-11) від 24.12.2010 )

Про затвердження форми податкового розрахунку збору з осіб, які беруть участь у грі на тоталізаторі та іподромі

Керуючись Законом України від 4 грудня 1990 року N 509-XII (509-12) "Про державну податкову службу в Україні" (із змінами і доповненнями), на виконання підпункту "ї" підпункту 4.4.2 пункту 4.4 статті 4 Закону України від 21 грудня 2000 року N 2181 (2181- 14) "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" (із внесеними змінами) НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму податкового розрахунку збору з осіб, які беруть участь у грі на тоталізаторі та іподромі, що додається.
2. Департаменту методології (Піхоцький В.Ф.):
2.1. Подати цей наказ на узгодження до Комітету Верховної Ради України з питань фінансів і банківської діяльності.
2.2. Після узгодження з Комітетом Верховної Ради України з питань фінансів і банківської діяльності подати цей наказ на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови ДПА України Лекаря С.І.
Голова
Ю.Ф.Кравченко
УЗГОДЖЕНО:
Рішення Комітету Верховної
Ради України з питань фінансів
і банківської діяльності
"24" грудня 2003 р. N 06-10/1001
Голова
С.В.Буряк 
--------------------------            ЗАТВЕРДЖЕНО
| Відмітка про одержання |            Наказ Державної податкової
|      (штамп ДПІ)       |            адміністрації України
--------------------------            24.12.2003  N 623
----------------------------------------------------------------------------
|              ПОДАТКОВИЙ РОЗРАХУНОК ЗБОРУ З ОСІБ,                         |
|            ЯКІ БЕРУТЬ УЧАСТЬ У ГРІ НА ТОТАЛІЗАТОРІ                       |
|                          ТА ІПОДРОМІ                                     |
|--------------------------------------------------------------------------|
|   | Звітний    | | |            | | |          | | | Физична особа - | | |
|   | розрахунок | | |            | | |          | | | суб'єкт         | | |
| 1 |------------+-| |            | | |          | | | підприємницької | | |
|   | Новий      | | | Уточнюючий | | | Юридична | | | діяльності      | | |
|   | звітний    | | | розрахунок | | | особа    | | |                 | | |
|   | розрахунок | | |            | | |          | | |                 | | |
----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
| 2 | Базовий         | | | |   |   | | |      |
|   | податковий      | | | |   |   | | |      |
|   | (звітний)       | | | |   |   | | |      |
|   | період за       | | | | 2 | 0 | | | року |
|   |-------------------------------------------------------------------------
|   | Порядковий номер базового податкового (звітного) періоду, який         |
|   | визначено відповідно до рішення органу місцевого самоврядування        |
|   | про встановлення збору з осіб, які беруть участь у грі на тоталізаторі |
|   | та іподромі, проставляється арабськими цифрами (для чисел з однієї     |
|   | цифри в першому полі проставляється "0", для річного базового          |
|   | податкового (звітного) періоду "0" проставляється в першому            |
|   | і другому полях)                                                       |
|---+------------------------------------------------------------------------|
|   | місяць | | квартал | | рік | | Тривалість базового податкового         |
|   |        | |         | |     | | (звітного) періоду зазначається         |
|   |        | |         | |     | | позначкою "х"                           |
|---+------------------------------------------------------------------------|
|---+------------------------------------------------------------------------|
| 3 | Повна назва платника: ________________________________________________ |
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
|   | Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ або         |  |  | | | | | | | | |
| 4 | ідентифікаційний номер з ДРФО              |  |  | | | | | | | | |
|   |----------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-|
|   | Код виду економічної діяльності (КВЕД)             | | |.| | |.| |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
|   | Місцезнаходження платника: _______________ | Поштовий  | | | | | |
|   | __________________________________________ | індекс    | | | | | |
|   |                                            |-----------+-+-+-+-+-|
|   |                                            | Міжмісь-  | | | | | |
| 5 |                                            | кий код   | | | | | |
|   |                                            |-----------+-+-+-+-+-|
|   |                                            | Теле- | | | | | | | |
|   |                                            | фон   | | | | | | | |
|   |--------------------------------------------+-------+-+-+-+-+-+-+-|
|   | E-mail |                                   | Факс  | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| 6 | До державної податкової інспекції (адміністрації) в: ___________ |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| 7 | Код органу місцевого самоврядування за     |  |  | | | | | | | | |
|   | місцезнаходженням об'єкта оподаткування    |  |  | | | | | | | | |
|   | за КОАТУУ                                  |  |  | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
                                               Одиниця виміру - грн.коп.
--------------------------------------------------------------------------
|                Показники                 |  Код  |       Усього        |
|                                          | рядка |                     |
|------------------------------------------+-------+---------------------|
| Утримано збору вповноваженою особою -    |   01  | | | | | | | | | | | |
| платником збору* за базовий податковий   |       | | | | | | | | |.| | |
| (звітний) період                         |       | | | | | | | | | | | |
|------------------------------------------+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Утримано збору вповноваженою особою -    |   02  | | | | | | | | | | | |
| платником збору*  за даними раніше       |       | | | | | | | | | | | |
| поданого розрахунку, що уточнюється,     |       | | | | | | | | |.| | |
| усього (р.01 розрахунку, що              |       | | | | | | | | | | | |
| уточнюється)**                           |       | | | | | | | | | | | |
|------------------------------------------+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Сума недоплати (заниження податкового    |   03  | | | | | | | | | | | |
| зобов'язання), яка збільшує податкове    |       | | | | | | | | | | | |
| зобов'язання у зв'язку з виправленням    |       | | | | | | | | |.| | |
| помилки (помилок) (р.01-р.02)**, якщо    |       | | | | | | | | | | | |
| р.01 > р.02                              |       | | | | | | | | | | | |
|------------------------------------------+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| Сума збору, яка зменшує податкове        |   04  | | | | | | | | | | | |
| зобов'язання у зв'язку з виправленням    |       | | | | | | | | | | | |
| помилки (помилок)  (р.02-р.01)**, якщо   |       | | | | | | | | |.| | |
| р.02 > р.01                              |       | | | | | | | | | | | |
|------------------------------------------+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|Сума штрафу *** (р.03) х 5%               |   05  | | | | | | | | |.| | |
|------------------------------------------------------------------------|
|Зміст помилки (помилок)**                                               |
--------------------------------------------------------------------------
Відповідно до підпункту "б" пункту 17.2 статті 17 Закону України від 21.12.2000 N 2181-III "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" (із змінами та доповненнями) до цього звітного розрахунку додається(ються) уточнюючий(і) розрахунок(ки) за "_______________________" (минулий(і) період(и).
_______________
* Вповноважена особа - платник збору визначається рішенням органу місцевого самоврядування про встановлення збору з осіб, які беруть участь у грі на тоталізаторі та іподромі.
** Заповнюється у разі подання уточнюючого розрахунку, що містить виправлені показники.
*** Нараховується платником самостійно відповідно до пункту 17.2 статті 17 Закону України від 21.12.2000 N 2181-III "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" (із внесеними змінами та доповненнями).
                                             ---------------------
 Дата заповнення розрахунку (дд.мм.рррр)     | | |.| | |.| | | | |
                                             ---------------------
 Керівник підприємства   _______________________    _____________
                         (ініціали та прізвище)       (підпис)
                                                              М.П.
 Головний бухгалтер       ______________________    _____________
                          (ініціали та прізвище)      (підпис)
                Ця частина розрахунку заповнюється
                   посадовими особами ДПІ (ДПА)
------------------------------------------------------------------
| Відмітка про внесення даних до  електронної  бази  податкової  |
| звітності "__" __________ 200_ р.                              |
| _____________________________________________________________  |
|         (підпис, прізвище посадової особи ДПІ (ДПА)            |
|                                                                |
|             За результатами камеральної перевірки              |
|                розрахунку (потрібне позначити):                |
|                                                                |
| порушень (помилок)       складено акт від "__" _______ 200_ р. |
| не виявлено              N ________                            |
| "__" ________ 200_ р.    ____________________________________  |
|                               (підпис, прізвище посадової      |
|                                     особи ДПІ (ДПА)            |
------------------------------------------------------------------
Заступник директора Департаменту
методології ДПА України
М.О.Харевський