{ Форма втратила чинність на  підставі  Наказу  Державної  служби  статистики N 222 ( v0222832-11 ) від 05.09.2011 }
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ                
Державне статистичне спостереження
Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику"
Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою
відповідальність, яка встановлена статтею 1863 Кодексу України про адміністративні правопорушення
ЗВІТ
ПРО РЕЗУЛЬТАТИ ВИКОРИСТАННЯ ПАЛИВА, ТЕПЛОЕНЕРГІЇ
ТА ЕЛЕКТРОЕНЕРГІЇ
за січень - ________________ 20__ року
Подають: Терміни подання N 11-МТП

(піврічна)

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ Держкомстату
15.07.2010 р. N 281
юридичні особи, відокремлені підрозділи юридичних осіб усіх видів економічної діяльності, у яких середньодобові витрати умовного палива становлять 2 т і вище, або теплоенергії 15 Гкал і вище, або з приєднаною електричною потужністю 100 кВт і вище
- органу державної статистики за місцем здійснення діяльності1)
за рік - не пізніше 20 січня,
за І півріччя - не пізніше
25 числа після звітного періоду
  Респондент:    
   
  Найменування:    
   
   
  Місцезнаходження (юридична адреса):    
   
     
(поштовий індекс, область/АР Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,  
     
N будинку/корпусу, N квартири/офісу)  
   
  Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса):    
   
     
(поштовий індекс, область/АР Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,  
     
N будинку/корпусу, N квартири/офісу)  
                                                                                                                                 
____________
1) Якщо підприємство відповідає одному із вказаних цензів, то воно повинне звітувати і заповнювати всі розділи та рядки звітів.
І. ПАЛИВО (в перерахунку на умовне - 7000 ккал/кг)
Види продукції і робіт
згідно додатка		 N рядка Вироблено продукції (виконано робіт) за звітний період Фактичні витрати на одиницю продукції (робіт), кг Витрати на всю вироблену продукцію (виконану роботу) за звітний період,
т у. п.
за відповідний період попе-
реднього року		 за звітний період
(гр. 5 : гр. 1
х 1000)		 за фактичними питомими витратами відповідного періоду попереднього року фактично
А Г 1 2 3 4 5
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
Інше виробниче споживання  9010 х х х    
Разом виробниче споживання  9100 х х х    
Витрати палива, як сировини
і на непаливні потреби		 9150 х х х    
у тому числі, як сировини 9151 х х х    
Усього витрачено котельно-пічного палива (рядки 9100 + 9150) 9300 х х х    
ІІ. Теплоенергія (пара і гаряча вода)
Види продукції і робіт
згідно додатка		 N рядка Вироблено продукції (виконано робіт) за звітний період Фактичні витрати на одиницю продукції (робіт), мегакал Витрати на всю вироблену продукцію (виконану роботу) за звітний період,
гігакал
за відповідний період попе-
реднього року		 за звітний період
(гр. 5 : гр. 1
х 1000)		 за фактичними питомими витратами відповідного періоду попереднього року фактично
А Г 1 2 3 4 5
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
Інше виробниче споживання  9010 х х х    
Усього витрачено теплоенергії  9100 х х х    
Крім того, відпущено (продано) на сторону - усього  9650 х х х х  
із рядка 9650: відпущено від
   власних джерел		 9655 х х х х  
Джерела надходження:
    від власного виробництва:		   х х х х х
на електростанціях 9710   х х х х
в котельних установках 9720   х х х х
в електрокотлах 9730   х х х х
в теплоутилізаційних установках 9740   х х х х
в інших установках 9760   х х х х
зі сторони: від інших
    підприємств і організацій 		 9810   х х х х
ІІІ. Електроенергія 
Види продукції і робіт
згідно додатка		 N рядка Вироблено продукції (виконано робіт) за звітний період Фактичні витрати на одиницю продукції (робіт), кВт·г Витрати на всю вироблену продукцію (виконану роботу) за звітний період, тис. кВт·г
за відповідний період попе-
реднього року		 за звітний період
(гр. 5 : гр. 1
х 1000)		 за фактичними питомими витратами відповідного періоду попереднього року фактично
А Г 1 2 3 4 5
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
Інше виробниче споживання  9010 х х х    
Усього витрачено електроенергії  9100 х х х х  
Крім того, відпущено (продано) на сторону - усього  9650 х х х х  
з рядка 9650: відпущено від
   власних джерел		 9655 х х х    
Джерела надходження:
   від власного виробництва		 9700   х х х х
зі сторони: від інших
   підприємств і організацій		 9800   х х х х
   
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,
відповідальної за достовірність наданої інформації		 (П. І. Б.)
   
(П. І. Б.)
телефон:   факс:    електронна пошта: