N 81/5 від 03.09.2002
м. Київ
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
3 вересня 2002 р.
за N 727/7015
|
Міністр
|
О.В.Лавринович
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
юстиції України
03.09.2002 N 81/5
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
3 вересня 2002 р.
за N 727/7015
Директор Департаменту
у справах цивільного стану громадян
|
В.В.Кунда
|
Додаток 1
до пунктів 2.6, 3.2.1, 3.6
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв,
що видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
Розпочата: "___"___________20___р.
Закінчена: "___"___________20___р.
ОПРИБУТКУВАННЯ
---------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Від кого|Серія, номер| Про | Про |
|з/п|надход-|надійшли| та дата |народження | смерть |
| | ження | бланки | складання |----------------+----------------|
| | |свідоцтв| накладної |Кіль-|Серія|З N|Кіль-|Серія|З N|
| | | | |кість| |по N|кість| |по N|
|---+-------+--------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+-------+--------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----|
|---+-------+--------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----|
|---+-------+--------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----|
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
| Про | Про | Про переміну | Про |
| шлюб |розірвання шлюбу|прізвища, імені,| усиновлення |
| | | по батькові | |
|----------------+----------------+----------------+----------------|
|Кіль-|Серія|З N|Кіль-|Серія|З N|Кіль-|Серія|З N|Кіль-|Серія|З N|
|кість| |по N|кість| |по N|кість| |по N|кість| |по N|
|-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
|-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
|-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
---------------------------------------------------------------------
ВИДАТОК
---------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Кому видані |N довіреності,| Про | Про |
|з/п| видачі |бланки свідоцтв | коли й ким |народження | смерть |
| |бланків | (найменування | видана |----------------+----------------|
| |свідоцтв|державного органу| |Кіль-|Серія|З N|Кіль-|Серія|З N|
| | |реєстрації актів | |кість| |по N|кість| |по N|
| | |цивільного стану | | | | | | | |
| | | або прізвище, | | | | | | | |
| | |ім'я, по батькові| | | | | | | |
| | |посадової особи) | | | | | | | |
|---+--------+-----------------+--------------+-----+-----+----+-----+-----+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+--------+-----------------+--------------+-----+-----+----+-----+-----+----|
|---+--------+-----------------+--------------+-----+-----+----+-----+-----+----|
|---+--------+-----------------+--------------+-----+-----+----+-----+-----+----|
---------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
| Про | Про | Про переміну | Про | Розписка |
| шлюб |розірвання шлюбу|прізвища, імені,| усиновлення |в одержанні |
| | | по батькові | | бланків |
| | | | |свідоцтв або|
| | | | |номер і дата|
| | | | |супровідного|
| | | | | документа |
|----------------+----------------+----------------+----------------+------------|
|Кіль-|Серія|З N|Кіль-|Серія|З N|Кіль-|Серія|З N|Кіль-|Серія|З N| |
|кість| |по N|кість| |по N|кість| |по N|кість| |по N| |
|-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
|-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
|-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
----------------------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до пунктів 2.10, 3.2.1, 3.6
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв,
що видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
Розпочата: "___"___________20___р.
Закінчена: "___"___________20___р.
ВИД БЛАНКІВ СВІДОЦТВ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Серія й |Кіль- | Прізвище, | Підпис |Дата | Серія й | Кількість |Посада, | Підпис |
|з/п| видачі | номери |кість | ім 'я, по | про |повер- | номери |невикористаних|прізвище, | про |
| |бланків | бланків |виданих | батькові |одержання|нення | бланків | бланків |ім'я, по |одержання|
| |свідоцтв| свідоцтв |бланків |працівника, | бланків |бланків | свідоцтв | свідоцтв |батькові | бланків |
| | |(з N по N)|свідоцтв|якому видані|свідоцтв |свідоцтв|(з N по N)| |працівника,|свідоцтв |
| | | | | свідоцтва | | | | |якому було | |
| | | | | | | | | |повернуто | |
| | | | | | | | | |залишок | |
| | | | | | | | | |бланків | |
| | | | | | | | | |свідоцтв | |
|---+--------+----------+--------+------------+---------+--------+----------+--------------+-----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---+--------+----------+--------+------------+---------+--------+----------+--------------+-----------+---------|
|---+--------+----------+--------+------------+---------+--------+----------+--------------+-----------+---------|
|---+--------+----------+--------+------------+---------+--------+----------+--------------+-----------+---------|
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до пункту 2.12
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв, що
видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
"_____" __________ 20__р. N ___ _______________
(місце складання)
Відповідно до пункту 2.11 Інструкції з обліку, зберігання та
витрачання бланків свідоцтв, що видаються державними органами
реєстрації актів цивільного стану на підтвердження юридичних
фактів в Україні, затвердженої наказом Міністерства юстиції
України від ______N___, а також згідно з наказом _________________
(назва)
обласного управління юстиції від ______N___ "Про створення комісії
для приймання та знищення бланків свідоцтв, що видаються
на підтвердження юридичних фактів" комісія
__________________________________________________________________
(повна назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
у складі: голови комісії _____________________________________,
(посада, прізвище та ініціали)
членів комісії ___________________________________________________
(посади, прізвища та ініціали)
склала цей акт про те, що "___" ____________20____р.
з друкарні ____________________________________
(повна назва)
відповідно до накладної N ___ від "___" ________ 20___р.
були прийняті такі бланки свідоцтв:
про _____________________ серії _____ з N ________ по N __________
(вид бланків свідоцтв)
у кількості ______ (________________) штук.
(цифрами) (літерами)
Кількість, серія й номери бланків свідоцтв відповідають
супровідним документам. Бланки свідоцтв отримані у __________
(кількість)
посилках. Усі посилки неушкоджені.
Голова комісії _______________________________________
(підпис, прізвище, ім'я, по батькові)
Члени комісії _______________________________________
(підписи та прізвища, імена, по батькові)
М.п.
Додаток 4
до пункту 2.14
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв, що
видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану
"_____" __________ 20__р. N ___ _______________
(місце складання)
Відповідно до пункту 2.13 Інструкції з обліку, зберігання та
витрачання бланків свідоцтв, що видаються державними органами
реєстрації актів цивільного стану на підтвердження юридичних
фактів в Україні, затвердженої наказом Міністерства юстиції
України від ______ N___, а також згідно з наказом
_______________________ управління юстиції від ______N___ "Про
(назва)
створення комісії для приймання та знищення бланків свідоцтв,
що видаються на підтвердження юридичних фактів"
комісія __________________________________________________________
(повна назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
у складі: голови комісії ________________________________________
(посада, прізвище та ініціали)
членів комісії ___________________________________________________
(посади, прізвища та ініціали)
склала цей акт про те, що "___" ___________20__р. з
відділу реєстрації актів цивільного стану _____________________
(назва)
обласного управління юстиції було прийнято та перевірено наявність
таких бланків свідоцтв:
про __________________________серії _____ з N______ по N______
(вид бланків свідоцтв)
у кількості _________ (______________) штук.
(цифрами) (літерами)
При перевірці отриманих бланків свідоцтв установлено, що
свідоцтва про ________________________ серії _____ з N ___ по N___
(вид бланків свідоцтв)
у кількості _________ (____________)
(цифрами) (літерами)
штук є в наявності, що відповідає контрольній картці на пачці та
накладній від "___" ________ 20___р. N_____
Комісія прийняла й перевірила кожний бланк свідоцтва про
______________________ окремо.
(вид бланків свідоцтв)
Дефектних бланків свідоцтв немає, серія й номери їх
відповідають контрольній картці та накладній.
Голова комісії _______________________________________
(підпис, прізвище, ім'я, по батькові)
Члени комісії _______________________________________
(підписи та прізвища, імена, по батькові)
М.п.
Додаток 5
до пунктів 3.2.1,
3.2.2, 3.6
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв, що
видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
Розпочата: "___"___________20___р.
Закінчена: "___"___________20___р.
ПРИБУТОК
------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Кількість| Серія й |Ким одержані| Від кого |
|з/п|одержання| бланків | номери | (прізвище, | одержані |
| | бланків |свідоцтв | бланків | ім'я, | (посада, |
| |свідоцтв | | свідоцтв |по батькові)| прізвище, ім'я,|
| | | |(з N по N)| | по батькові) |
|---+---------+---------+----------+------------+----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+---------+---------+----------+------------+----------------|
|---+---------+---------+----------+------------+----------------|
|---+---------+---------+----------+------------+----------------|
------------------------------------------------------------------
ВИДАТОК
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Серія| Номер |Прізвище, ім'я,|Первинне| Актовий запис | Місце | Прізвище, ім'я, | Дата |Розписка |
|з/п| |свідоцтва| по батькові | чи |----------------|реєстра-| по батькові | видачі |про |
| | | | особи, на яку |повторне|Номер | Дата | ції | заявника, |(висилки)|одержання |
| | | | складено | |запису|складання| |ступінь родинного|свідоцтва|свідоцтва |
| | | |актовий запис | | | запису | |зв'язку з особою,| |або назва |
| | | | | | | | | на яку складено | |відділу |
| | | | | | | | | актовий запис | |реєстрації|
| | | | | | | | | | |актів |
| | | | | | | | | | |цивільно- |
| | | | | | | | | | |го стану, |
| | | | | | | | | | |в який |
| | | | | | | | | | |надіслано |
| | | | | | | | | | |свідоцтво |
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+-----------------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+-----------------+---------+----------|
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+-----------------+---------+----------|
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+-----------------+---------+----------|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 6
до пунктів 3.2.1,
3.2.2, 3.6
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв, що
видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
Розпочата: "___"___________20___р.
Закінчена: "___"___________20___р.
ПРИБУТОК
------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Кількість| Серія й номери | Ким одержані | Від кого |
|з/п|одержання|бланків |бланків свідоцтв|(прізвище, ім'я,| одержані |
| |бланків |свідоцтв | (з N по N) | по батькові) | (посада, |
| |свідоцтв | | | | прізвище, |
| | | | | | ім'я, |
| | | | | |по батькові)|
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
------------------------------------------------------------------------
ВИДАТОК
---------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Серія| Номер |Прізвище, ім'я,|Первинне| Актовий запис | Місце | Дата |Розписка |
|з/п| |свідоцтва| по батькові | чи |----------------|реєстра-| видачі |про |
| | | | особи, на яку |повторне|Номер | Дата | ції |(висилки)|одержання |
| | | | складено | |запису|складання| |свідоцтва|свідоцтва |
| | | |актовий запис | | | запису | | |або назва |
| | | | | | | | | |відділу |
| | | | | | | | | |реєстрації|
| | | | | | | | | |актів |
| | | | | | | | | |цивільно- |
| | | | | | | | | |го стану, |
| | | | | | | | | |в який |
| | | | | | | | | |надіслано |
| | | | | | | | | |свідоцтво |
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+---------+----------|
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+---------+----------|
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+---------+----------|
---------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 7
до пунктів 3.2.1, 3.6
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв, що
видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
Розпочата: "___"___________20___р.
Закінчена: "___"___________20___р.
ПРИБУТОК
------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Кількість| Серія й номери | Ким одержані | Від кого |
|з/п|одержання|бланків |бланків свідоцтв|(прізвище, ім'я,| одержані |
| |бланків |свідоцтв | (з N по N) | по батькові) | (посада, |
| |свідоцтв | | | | прізвище, |
| | | | | | ім'я, |
| | | | | |по батькові)|
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
------------------------------------------------------------------------
ВИДАТОК
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Серія| Номер |Прізвище, ім'я,|Прізвище, ім'я,|Первинне| Підстава | Прізвище, | Дата |Розписка |
|з/п| |свідоцтва| по батькові |по батькові| чи | для видачі | ім'я, | видачі |про |
| | | | особи до |особи у зв'язку|повторне| свідоцтва |по батькові|(висилки)|одержання |
| | | | усиновлення |з усиновленням| |про усиновлення| заявника |свідоцтва|свідоцтва |
| | | | | | |(повна назва | | |або назва |
| | | | | | | суду, яким | | |відділу |
| | | | | | | винесене | | |реєстрації|
| | | | | | | рішення про | | |актів |
| | | | | | | усиновлення, | | |цивільно- |
| | | | | | | дата) | | |го стану, |
| | | | | | | | | |в який |
| | | | | | | | | |надіслано |
| | | | | | | | | |свідоцтво |
|---+-----+---------+---------------+---------------+--------+---------------+-----------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+-----+---------+---------------+---------------+--------+---------------+-----------+---------+----------|
|---+-----+---------+---------------+---------------+--------+---------------+-----------+---------+----------|
|---+-----+---------+---------------+---------------+--------+---------------+-----------+---------+----------|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 8
до пунктів 3.2.1, 3.6
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв,
що видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
Розпочата: "___"___________20___р.
Закінчена: "___"___________20___р.
Особовий рахунок ________________________________________________
(найменування державного органу реєстрації
актів цивільного стану)
ВИД БЛАНКІВ СВІДОЦТВ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Серія й |Кількість| Дата звіту | Кількість використаних бланків свідоцтв |Залишок |
|з/п| видачі | номери | виданих | про |--------------------------------------------------------|бланків |
| |бланків | бланків | бланків |використання| у тому числі: |усього|свідоцтв|
| |свідоцтв| свідоцтв | свідоцтв| бланків |-------------------------------------------------| | |
| | |(з N по N)| | свідоцтв |первин-|повторних|зіпсованих|викрадених|дефектних| | |
| | | | | | них | | при | та | | | |
| | | | | | | |заповненні|загублених| | | |
|---+--------+----------+---------+------------+-------+---------+----------+----------+---------+------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+--------+----------+---------+------------+-------+---------+----------+----------+---------+------+--------|
|---+--------+----------+---------+------------+-------+---------+----------+----------+---------+------+--------|
|---+--------+----------+---------+------------+-------+---------+----------+----------+---------+------+--------|
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 9
до пунктів 3.2.1, 3.6, 5.4
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв,
що видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
Розпочата: "___"___________20___р.
Закінчена: "___"___________20___р.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Серія й |Вид бланка|Прізвище, ім'я,|Яким відділом| Дата |Прізвище, ім'я,|Підпис про|
|з/п|надходжен-| номер |свідоцтва | по батькові | реєстрації |отримання| по батькові |одержання |
| | ня | бланка | | особи, на | актів |заявником| особи, що |свідоцтва |
| |свідоцтва |свідоцтва| |яку складено | цивільного |свідоцтва| отримала |або номер |
| | | | | свідоцтво | стану | | свідоцтво, |та дата |
| | | | | | свідоцтво | | та ступінь |складання |
| | | | | | було | | родинного |акта про |
| | | | | | надіслано | | зв'язку |його |
| | | | | | | | |знищення |
|---+----------+---------+----------+---------------+-------------+---------+---------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----------+---------+----------+---------------+-------------+---------+---------------+----------|
|---+----------+---------+----------+---------------+-------------+---------+---------------+----------|
|---+----------+---------+----------+---------------+-------------+---------+---------------+----------|
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 10
до пунктів 4.1, 4.2,
4.3, 4.4
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв,
що видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
Штамп державного органу
реєстрації актів цивільного стану
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Вид бланків свідоцтв| Залишок | Одержано | Передано | Використано у звітному періоді |Залишок |
|з/п| | бланків |за звітний|за звітний|-------------------------------------------------------|на кінець|
| | |свідоцтв на| період | період |Видано|Видано |Зіпсовано |Дефектні|Викрадено| Усього |звітного |
| | | початок | | |вперше|повторно| при | | та |витрачено|періоду |
| | | звітного | | | | |заповненні| |загублено| | |
| | | періоду | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----------+----------+----------+------+--------+----------+--------+---------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+--------------------+-----------+----------+----------+------+--------+----------+--------+---------+---------+---------|
| 1 |Про народження | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----------+----------+----------+------+--------+----------+--------+---------+---------+---------|
| 2 |Про смерть | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----------+----------+----------+------+--------+----------+--------+---------+---------+---------|
| 3 |Про шлюб | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----------+----------+----------+------+--------+----------+--------+---------+---------+---------|
| 4 |Про розірвання шлюбу| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----------+----------+----------+------+--------+----------+--------+---------+---------+---------|
| 5 |Про переміну | | | | | | | | | | |
| |прізвища, імені, | | | | | | | | | | |
| |по батькові | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----------+----------+----------+------+--------+----------+--------+---------+---------+---------|
| 6 |Про усиновлення | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________________________________________________________
(посада, підпис та П.І.Б. посадової особи, яка звітує)
М.п.
Додаток 11
до пункту 4.4
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв,
що видаються державними
органами реїстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
------------------------------------------------------------------
| N | Вид | Серія й номер |Прізвище, ім'я,|Номер |Примітка|
|з/п| бланка |бланка свідоцтва| по батькові |актового| |
| |свідоцтва| |особи, на яку |запису | |
| | | | складено |та дата | |
| | | |актовий запис |його | |
| | | | |складан-| |
| | | | |ня | |
|---+---------+----------------+---------------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+---------+----------------+---------------+--------+--------|
|---+---------+----------------+---------------+--------+--------|
|---+---------+----------------+---------------+--------+--------|
------------------------------------------------------------------
________________________________________________________________
(посада, підпис та П.І.Б. посадової особи, яка звітує)
М.п.
Додаток 12
до пунктів 5.1, 5.2
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв, що
видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану
"_____" __________ 20__р. N ___ _______________
(місце складання)
Відповідно до пунктів 5.1-5.4 Інструкції з обліку, зберігання
та витрачання бланків свідоцтв, що видаються державними органами
реєстрації актів цивільного стану на підтвердження юридичних
фактів в Україні, затвердженої наказом Міністерства юстиції
України від ______ N___, а також згідно з наказом _________
(назва)
управління юстиції від _____________ N___ "Про створення
комісії для приймання та знищення бланків свідоцтв, що видаються
на підтвердження юридичних фактів" комісія
__________________________________________________________________
(повна назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
у складі: голови комісії ________________________________________,
(посада, прізвище та ініціали)
членів комісії _________________________________________
(посади, прізвища та ініціали)
склала цей акт про те, що "___" ___________20__р. було проведено
знищення бланків свідоцтв, які ____________________ були зіпсовані
(за який період)
при заповненні, здані у зв'язку з внесенням змін, виправлень та
доповнень, переміною прізвища, імені, по батькові, а також
свідоцтв, які надійшли з інших відділів реєстрації актів
цивільного стану та не одержані громадянами впродовж року,
свідоцтв, які надійшли до відділів реєстрації актів цивільного
стану як втрачені (загублені) та не одержані громадянами впродовж
року.
Знищено шляхом спалення ______ (______) бланків свідоцтв, з них:
(цифрами) (літерами)
Розділ I. Свідоцтва, що були зіпсовані при заповненні:
про ____________________ у кількості _________ (_________) штук.
(вид бланків свідоцтв) (цифрами) (літерами)
---------------------------------------------------------
| N |Серія|N свідоцтва|Вирізані серія та номер свідоцтва|
|з/п| | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
|---+-----+-----------+---------------------------------|
---------------------------------------------------------
Розділ II. Свідоцтва, які були вилучені зі справ про внесення
змін, виправлень та доповнень, а також про переміну прізвища,
імені, по батькові:
про ____________________ у кількості _________ (_________) штук.
(вид бланків свідоцтв) (цифрами) (літерами)
------------------------------------------------------------------
| N |Серія| N |Вирізані серія та| Прізвище, ім'я, |
|з/п| |свідоцтва| номер свідоцтва | по батькові особи, |
| | | | |на яку складено свідоцтво,|
| | | | | номер та дата складання |
| | | | | актового запису, місце |
| | | | | його реєстрації |
|---+-----+---------+-----------------+--------------------------|
------------------------------------------------------------------
Розділ III. Свідоцтва, які були вилучені у зв'язку із внесенням
змін до актових записів цивільного стану, при виконанні рішень
суду, органів опіки та піклування:
про ____________________ у кількості _________ (__________) штук
(вид бланків свідоцтв) (цифрами) (літерами)
------------------------------------------------------------------
| N |Серія| N |Вирізані серія та| Прізвище, ім'я, |
|з/п| |свідоцтва| номер свідоцтва | по батькові особи, |
| | | | |на яку складено свідоцтво,|
| | | | | номер та дата складання |
| | | | | актового запису, місце |
| | | | | його реєстрації |
|---+-----+---------+-----------------+--------------------------|
------------------------------------------------------------------
Розділ IV. Свідоцтва, що надійшли з інших відділів реєстрації
актів цивільного стану та не одержані громадянами впродовж року:
про ____________________ у кількості _________ (_________) штук.
(вид бланків свідоцтв) (цифрами) (літерами)
------------------------------------------------------------------
| N |Серія| N |Вирізані серія та| Прізвище, ім'я, |
|з/п| |свідоцтва| номер свідоцтва | по батькові особи, |
| | | | |на яку складено свідоцтво,|
| | | | | номер та дата складання |
| | | | | актового запису, місце |
| | | | | його реєстрації |
|---+-----+---------+-----------------+--------------------------|
------------------------------------------------------------------
Розділ V. Свідоцтва, які надійшли до відділу реєстрації актів
цивільного стану як втрачені (загублені) та не одержані
громадянами впродовж року тощо:
про ____________________ у кількості _________ (_________) штук.
(вид бланків свідоцтв) (цифрами) (літерами)
------------------------------------------------------------------
| N |Серія| N |Вирізані серія та| Прізвище, ім'я, |
|з/п| |свідоцтва| номер свідоцтва | по батькові особи, |
| | | | |на яку складено свідоцтво,|
| | | | | номер та дата складання |
| | | | | актового запису, місце |
| | | | | його реєстрації |
|---+-----+---------+-----------------+--------------------------|
------------------------------------------------------------------
Голова комісії _______________________________________
(підпис, прізвище, ім'я, по батькові)
Члени комісії _______________________________________
(підписи та прізвища, імена, по батькові)
М.п.