Відмітка про одержання (штамп органу державної податкової служби, дата, вхідний номер) |
Додаток 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
до рядка 01.06 податкової декларації про майновий стан і доходи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прізвище, ім'я, по батькові платника податку: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реєстраційний номер облікової картки платника податків | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податков | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
служби і мають відмітку у паспорті) | – | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Звітна | Звітний період: | 2 | 0 | рік | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Звітна нова | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Уточнююча | Звітний період, що уточнюється: | 2 | 0 | рік | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
РОЗРАХУНОК | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
податкових зобов'язань з податку на доходи фізичних осіб, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отриманих з джерел за межами України | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата отримання доходу | Назва країни | Розмір доходу | Сума податків, сплачених за кордоном, що зараховуються в Україні | Сума податку, нарахованого за ставками, визначеними в пункті 167.1 статті 167 розділу ІV Податкового кодексу України | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в іноземній валюті (вказується назва валюти) | перерахованого у гривні | в іноземній валюті (вказується назва валюти) | перерахована у гривні | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Усього | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Інформація, наведена в додатку до декларації, є достовірною. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фізична особа - платник податку | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
або уповноважена особа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) |