N 41/71 від 22.02.2001
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
12 березня 2001 р.
за N 214/5405
|
Голова Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
Голова Державного комітету
промислової політики України
|
О.В.Кужель
В.С.Новицький
|
Затверджено
Наказ Державного комітету України з
питань регуляторної політики та
підприємництва,
Державного комітету промислової
політики України
22.02.2001 N 41/71
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
12 березня 2001 р.
за N 214/5405
Заступник директора
Департаменту реєстрації та
ліцензування - начальник
Управління ліцензування видів
господарської діяльності
Держпідприємництва України
Начальник Управління хімічної
промисловості
Держпромполітики України
|
О.В.Єфремов
А.П.Філонов
|
Додаток 1
до пункту 1.5 Ліцензійних умов
провадження господарської діяльності з
виробництва особливо небезпечних хімічних
речовин (за переліком, який визначається
Кабінетом Міністрів України)
Державний комітет промислової політики України
Заявник___________________________________________________________
(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
__________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної
особи: прізвище, ім'я, по батькові,
__________________________________________________________________
серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
__________________________________________________________________
номер телефону ___________________ номер факсу ___________________
організаційно-правова форма ______________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи _____________________________
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших
обов'язкових платежів ____________________________________________
поточний рахунок N ____________________ у ________________________
__________________________________________________________________
(найменування кредитної установи)
рахунок в іноземній валюті N __________________ у ________________
__________________________________________________________________
(найменування кредитної установи)
просить видати ліцензію на провадження такого виду господарської
діяльності: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Місце провадження діяльності:
------------------------------------------------------------------
| Найменування філій, | Місцезнаходження |
| представництв, відокремлених | |
| підрозділів | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|--------------------------------+-------------------------------|
|--------------------------------+-------------------------------|
|--------------------------------+-------------------------------|
|--------------------------------+-------------------------------|
------------------------------------------------------------------
З порядком отримання ліцензії та Ліцензійними умовами
провадження господарської діяльності з виробництва особливо
небезпечних хімічних речовин ознайомлений і зобов'язуюсь їх
виконувати.
Два примірники опису документів додаються.
Підпис заявника ______________ _______________________
(підпис) (розшифрування підпису)
"__"_______ 200_ р.
М.П.
Додаток 2
до пункту 1.5 Ліцензійних умов
провадження господарської діяльності з
виробництва особливо небезпечних хімічних
речовин (за переліком, який визначається
Кабінетом Міністрів України)
Державний комітет промислової політики України
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник __________________________________________________________
(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
__________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я, по батькові
керівника; для фізичної особи: прізвище, ім'я, по батькові,
__________________________________________________________________
серія, номер паспорта, ким і коли виданий,
місце проживання)
__________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи _____________________________
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших
обов'язкових платежів ____________________________________________
вид господарської діяльності, на провадження якої було видано
ліцензію (серія _______ N ___________):___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
просить видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням нового
відокремленого підрозділу, а саме:
------------------------------------------------------------------
| Найменування філій, | Місцезнаходження |
| представництв, відокремлених | |
| підрозділів | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|--------------------------------+-------------------------------|
|--------------------------------+-------------------------------|
|--------------------------------+-------------------------------|
------------------------------------------------------------------
Перелік документів, що підтверджують створення нового
відокремленого підрозділу, додається.
Підпис заявника _____________ ________________________
(підпис) (розшифрування підпису)
"___"__________ 200_ р.
М.П.
---------------------------------------------
|Реєстрація заяви "__" ________200 р. N ____|
|____________ ____________ ____________ |
|(посада) (підпис) (прізвище) |
---------------------------------------------
Додаток 3
до пункту 1.5 Ліцензійних умов
провадження господарської діяльності з
виробництва особливо небезпечних хімічних
речовин (за переліком, який визначається
Кабінетом Міністрів України)
Державний комітет промислової політики України
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник___________________________________________________________
(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
__________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної
особи: прізвище, ім'я, по батькові,
__________________________________________________________________
серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
__________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи _____________________________
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших
обов'язкових платежів ____________________________________________
вид господарської діяльності, на провадження якої було видано
ліцензію (серія _______ N ___________):___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
просить переоформити ліцензію у зв'язку з
__________________________________________________________________
(зазначити причину: зміна найменування, що не пов'язана з
реорганізацією юридичної особи, зміна
__________________________________________________________________
прізвища, ім'я, по батькові фізичної особи; зміна
місцезнаходження юридичної особи, місця
__________________________________________________________________
проживання фізичної особи; зміни, що пов'язані з провадженням
господарської діяльності)
Перелік документів, що підтверджують зміни, які підлягають
унесенню до ліцензії: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника _______________ ________________________
(підпис) (розшифрування підпису)
"___"__________ 200_ р.
М.П.
---------------------------------------------
|Реєстрація заяви "__" ________200 р. N |
|____________ ____________ _____________ |
| (посада) (підпис) (прізвище) |
---------------------------------------------
Додаток 4
до пункту 1.5 Ліцензійних умов
провадження господарської діяльності з
виробництва особливо небезпечних хімічних
речовин (за переліком, який визначається
Кабінетом Міністрів України)
Державний комітет промислової політики України
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник __________________________________________________________
(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
__________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я, по батькові
керівника; для фізичної особи: прізвище, ім'я, по батькові,
__________________________________________________________________
серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
__________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи _____________________________
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших
обов'язкових платежів ____________________________________________
вид господарської діяльності, на провадження якої було видано
ліцензію (серія _______ N ____________):__________________________
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з
__________________________________________________________________
(зазначити причину: втрата ліцензії або пошкодження ліцензії)
__________________________________________________________________
До заяви додаються _______________________________________________
(документ, що підтверджує внесення плати за
__________________________________________________________________
видачу дубліката ліцензії та непридатна до користування ліцензія)
__________________________________________________________________
Підпис заявника ______________ _______________________
(підпис) (розшифрування підпису)
"___"__________ 200_ р.
М.П.
---------------------------------------------
|Реєстрація заяви "__" ________200 р. N |
|____________ ____________ ____________ |
| (посада) (підпис) (прізвище) |
| |
---------------------------------------------
Додаток 5
до пункту 1.5 Ліцензійних умов
провадження господарської діяльності з
виробництва особливо небезпечних хімічних
речовин (за переліком, який визначається
Кабінетом Міністрів України)
Державний комітет промислової політики України
Вид господарської діяльності _____________________________________
__________________________________________________________________
від ______________________________________________________________
(суб'єкт господарювання)
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|N з/п| Найменування документа |Кількість | Примітки |
| | | аркушів | |
|-----+----------------------------------+----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----+----------------------------------+----------+------------|
|-----+----------------------------------+----------+------------|
|-----+----------------------------------+----------+------------|
|-----+----------------------------------+----------+------------|
|-----+----------------------------------+----------+------------|
|-----+----------------------------------+----------+------------|
|-----+----------------------------------+----------+------------|
|-----+----------------------------------+----------+------------|
|-----+----------------------------------+----------+------------|
|-----+----------------------------------+----------+------------|
|-----+----------------------------------+----------+------------|
|-----+----------------------------------+----------+------------|
|-----+----------------------------------+----------+------------|
------------------------------------------------------------------
Підпис заявника ______________ _______________________
(підпис) (розшифрування підпису)
"__"___________ 200_ р.
М.П.
------------------------------------------------------------------
|Реєстрація заяви "___" 200 р. N ___|Відмітка про проплату |
|--------------------------------------+-------------------------|
| |документ |
|--------------------------------------+-------------------------|
|(посада) (підпис) (прізвище) |підпис |
|--------------------------------------+-------------------------|
| |дата |
------------------------------------------------------------------