|
31.01.2004 N 167
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
13 лютого 2004 р.
за N 194/8793
|
Голова Фонду
|
М.Чечетов
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Фонду державного майна
України
31.01.2004 N 167
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
13 лютого 2004 р.
за N 194/8793
|
Директор Департаменту продажу
акцій на фондовому ринку України
та на міжнародних фондових ринках
|
Ю.Яковлєв
|
Додаток 1
до Положення про порядок
продажу пакетів акцій
відкритих акціонерних
товариств за кошти на
відкритих грошових
регіональних аукціонах через
Державну акціонерну компанію
"Національна мережа
аукціонних центрів"
_____________________________________________________________
РЕКВІЗИТИ ОСОБОВОГО РАХУНКУ (заповнюються реєстроутримувачем)
N Дата Номер запису
особового відкриття про відкриття
рахунку рахунку рахунку за
журналом
ОСОБА (заповнюється реєстроутримувачем)
Одноосібний Співвласник Заставодержатель Уповноважена
власник (при спільній особа
власності)
_____________________________________________________________
1. Реквізити особи (обов'язкові для заповнення)
Прізвище ____________________________________________________
Ім'я ________________________________________________________
По батькові _________________________________________________
Громадянство __________________________________, документ, що
посвідчує особу ____________________________________________,
Серія __________, N _____________________, орган, що видав
_____________________________________________________________
_______________________________________, дата видачі:
"____"______________ 19___ р.
Ідентифікаційний номер платника податків*
_____________________________________________________________
Місце проживання: індекс ___________, область ______________,
район ____________________________, насел. пункт ____________
____________________________________________________________,
вул. _____________________________, буд. _________, кв. _____
2. Засоби зв'язку
Код міжміського зв'язку ____________, тел. дом. ____________,
роб.________________________
3. Уповноважена особа фізичної особи**
Прізвище, ім'я, по батькові (для юридичної особи - код ЄДРПОУ
та найменування) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дані документа, який посвідчує особу (заповнюється, якщо
уповноважена особа є фізичною особою):
вид документа __________________, серія _______, N _________,
виданий _____________________________________________, дата видачі
"___"_________________ 19___ р.
Тип повноважень уповноваженої особи (поставити у відповідній
клітинці дату, до якої діють повноваження)
Отримання Зміни Участь у Отримання
інформації інформації зборах доходів за
з системи щодо акціонерів ЦП
реєстру власника
----- ----- ----- -----
| | | | | | | |
----- ----- ----- -----
Дані документа, який свідчить про повноваження уповноваженої
особи ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номер та дата реєстрації анкети уповноваженої особи
(заповнюється реєстроутримувачем) ________________________________
Інформація про припинення повноважень (дата, підстава)
(заповнюється реєстроутримувачем) ________________________________
__________________________________________________________________
4. Бажана форма отримання виписок з реєстру
(потрібне підкреслити)
Особисто Рекомендований Інше (указати)
лист ________________________
5. Бажана форма отримання доходів за цінними паперами
(потрібне підкреслити)
Готівкою Банківським переказом Поштовим переказом
6. Рахунок для виплати доходів за цінними паперами
(у разі виплати банківським переказом)
р/р N _______________ у банку _______________________________
_______________________________________, МФО ________________
7. Додаткова інформація
(вказується за бажанням фізичної особи)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
8. Дата заповнення анкети (проставляється обов'язково)
"___"____________________ 19___ р.
9. Підпис особи, яка склала анкету
(проставляється обов'язково)
_________________ (________________________________________)
(П. І. Б.)
_____________________________________________________________
10. Примітки реєстроутримувача:
_____________________________________________________________
11. Реєстраційгі реквізити анкети
(заповнюються реєстроутримувачем)
Реєстраційний Дата реєстрації
номер анкети
12. Підпис фахівця реєстроутримувача, який зареєстрував
анкету
____________________
_____________________________________________________
(П. І. Б.) (посада)
Додаток 2
до Положення про порядок
продажу пакетів акцій
відкритих акціонерних
товариств за кошти
на відкритих грошових
регіональних аукціонах через
Державну акціонерну компанію
"Національна мережа
аукціонних центрів"
_____________________________________________________________
РЕКВІЗИТИ ОСОБОВОГО РАХУНКУ (заповнюються реєстроутримувачем)
N Дата Номер запису
особового відкриття про відкриття
рахунку рахунку рахунку за
журналом
ОСОБА (заповнюються реєстроутримувачем)
Одноосібний Спів- Номінальний Заставо- Уповнова- Емітент
власник власник утримувач держатель жена
особа
1. Реквізити особи (обов'язкові для заповнення)
Ідентифікаційний код (для резидентів - ЄДРПОУ)
Повне найменування __________________________________________
_____________________________________________________________
Скорочене найменування ______________________________________
N свідоцтва про державну реєстрацію __________, назва органу,
який видав свідоцтво ____________________________________________
___________________________________________, дата видачі свідоцтва
"___"__________19___ р.
Місцезнаходження (згідно з реєстраційними документами)
індекс _______________, область ____________________________,
район ______________________, насел. пункт _________________,
вул. ______________________, буд. ____________, кв. _________
Код міжміського зв'язку ________________, телефони __________
____________________________________________________________,
факс ______________, номер за електронною поштою
_____________________________________________________________
Банківські реквізити: р/р N __________ у банку ______________
______________________________________, МФО _________________
2. Перелік уповноважених представників
(осіб, що мають право підпису)
Прізвище, ім'я, Посада Дані документа, Зразок
по батькові на підставі якого підпису
уповноважена
особа представляє
юридичну особу
3. Уповноважена особа юридичної особи*
Прізвище, ім'я, по батькові (для юридичної особи - код ЄДРПОУ
та найменування) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дані документа, який посвідчує особу (заповнюється, якщо
уповноважена особа є фізичною особою):
вид документа ____________, серія __________, N ____________,
виданий (ким) _______________________________________, дата видачі
"___"____________________ 19___ р.
Тип повноважень уповноваженої особи (поставити у відповідній
клітинці дату, до якої діють повноваження)
Отримання Зміни Участь у Отримання
інформації інформації зборах доходів
з системи щодо акціонерів за ЦП
реєстру власника
----- ----- ----- -----
| | | | | | | |
----- ----- ----- -----
Дані документа, який свідчить про повноваження уповноваженої
особи ____________________________________________________________
Номер та дата реєстрації анкети уповноваженої особи
(заповнюється реєстроутримувачем): _______________________________
Інформація про припинення повноважень (дата, підстава)
(заповнюється реєстроутримувачем): _______________________________
__________________________________________________________________
4. Бажана форма отримання виписок з реєстру
(потрібне підкреслити)
Особисто Рекомендований Інше (указати)
лист ________________________
5. Бажана форма отримання доходів за цінними паперами
(потрібне підкреслити)
Готівкою Банківським Поштовим
переказом переказом
6. Додаткова інформація
(указується за бажанням юридичної особи)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
7. Дата заповнення анкети (проставляється обов'язково)
"___"___________ 19___ р.
8. Підпис особи, яка засвідчує дані анкети
(проставляється обов'язково)
______________
_______________________(______________________________)
(П. І. Б.) (посада) М.П.
_____________________________________________________________
9. Примітки реєстроутримувача
_____________________________________________________________
10. Реєстраційні реквізити анкети
(заповнюється реєстроутримувачем)
Реєстраційний Дата реєстрації
номер анкети
11. Підпис фахівця реєстроутримувача, який зареєстрував
анкету
_________________________
_____________________________________________________
(П. І. Б.) (посада)