N 6 від 21.03.2001
|
Голова правління
|
О.В.Єфіменко
|
Ф 4-ФСС ТВП
Затверджено постановою
правління Фонду соціального
страхування України
протокол N 6
від 21.03.2001 р.
Складається за зростаючим підсумком
з початку року і подається щоквартально
до органів Фонду за місцем реєстрації
не пізніше 12 числа наступного
за звітним періодом місяця
(12.04, 12.07, 12.10, 12.01)
Заповнюється в гривнях
-----------------------------------------------------------------------------------
Адміністративно-територіальна одиниця |Адміністративно-територіальна одиниця
загальнодержавного підпорядкування |обласного (республіканського)
(АР Крим, м.Київ, область, м.Севастополь) |підпорядкування (район, місто ОП)
---------------------------------------------+-------------------------------------
Назва |Реєстраційний код
страхувальника |страхувальника
---------------------------------------------+-------------------------------------
Код ЄДРПОУ - для юридичних, |Розмір внесків:
Код ДРФО - для фізичних осіб: |
---------------------------------------------+-------------------------------------
Адреса: |Тел.:
---------------------------------------------+-------------------------------------
МФО: |р/рахунок: |Назва банку
-----------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
|Середньоспискова чисельність працюючих| |в тому числі жінок| |
|в еквіваленті повної занятості (*) | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------
| |I. Нарахована сума |II. Нарахована сума |
| |фактичних витрат на |оплати праці найманих|
| |оплату праці найманих|працівників, з якої |
| |працівників та |утримуються страхові |
| |оподаткованого доходу|внески (за розміром |
| |(прибутку), з якої |внесків) |
| |справляються страхові| |
| |внески, (за розміром | |
| (**) |внесків) | |
| |---------------------+---------------------|
| |4%|1%|2,5%|3%|Всього |0,25% |0,5% |Всього |
|------------+--+--+----+--+-------+------+-----+--------|-------------------
|На початок | | | | | | | | || Сума |
|періоду | | | | | | | | || заборгованості |
|За звітний | | | | | | | | || з виплати |
|квартал | | | | | | | | ||заробітної плати |
|1-й місяць | | | | | | | | ||-----------------|
|кварталу | | | | | | | | || Всього |
|2-й місяць | | | | | | | | ||-----------------|
|кварталу | | | | | | | | || |
|3-й місяць | | | | | | | | ||-----------------|
|кварталу | | | | | | | | || За поточний рік |
|Всього з | | | | | | | | ||-----------------|
|початку року| | | | | | | | || |
-----------------------------------------------------------------------------
III. Розрахунки внесків на обов'язкове
соціальне страхування
-----------------------------------------------------------------------------
|Назва показника | N |Сума|Назва показника | N |Сума|
|--------------------------------+---+----+-----------------------+----+----|
|Заборгованість за | 1 | |Заборгованість за | 13 | |
|страхувальником на початок року | | |фондом на початок року | | |
|--------------------------------+---+----+-----------------------+----+----|
|Заборгованість по актах |1.1| |Заборгованість по актах|13.1| |
|прийому-передачі | | |прийому-передачі | | |
|--------------------------------+---+----+-----------------------+----+----|
|З початку Нараховано| Утримано | | |Зараховано витрат з | | |
|року | | | |початку року | | |
|---------------------+----------| | |-----------------------| | |
| |1%,|4%|2,5%|0,25%|0,5%| | |На початок | | | |
| |3% | | | | | | |періоду | | | |
|---------+---+--+----+-----+----| | |--------------+--------| | |
|На поч. | | | | | | | |За звітний | | | |
|пер. | | | | | | | |період | | | |
|---------+---+--+----+-----+----| | |--------------+--------| | |
|За звіт. | | | | | | | |1-й місяць | | | |
|пер. | | | | | | | |--------------+--------| | |
|---------+---+--+----+-----+----| | |2-й місяць | | | |
|1-й міс. | | | | | | | |--------------+--------| | |
|---------+---+--+----+-----+----| | |3-й місяць | | | |
|2-й міс. | | | | | | | |-----------------------| | |
|---------+---+--+----+-----+----| | |Всього зараховано | 14 | |
|3-й міс. | | | | | | | |----------------------------+----|
|---------+---+--+----+-----+----| | |Перераховано з|За розміром | |
|Всього за| | | | | | 2 | |початку року |внесків | |
|п.р. | | | | | | | | |-------------| |
|--------------------------------+---+----| |Обов'яз-| 1%,| |
|Нараховано пені | 3 | | |кові | 3% | |
|--------------------------------+---+----+--------------+--------+----| |
|Нараховано |внесків | 4 | |На початок | | | |
|за актами |----------+---+----|періоду | | | |
| |пені | 5 | |--------------+--------+----| |
|--------------------------------+---+----|За звіт. пер. | | | |
|Відшкодовано допомог, виплачених| 6 | |(N п.д., дата)| | | |
|по трудовим каліцтвам і | | |--------------+--------+----| |
|професійним захворюванням | | |--------------+--------+----| |
|(до 01.04.2001) | | |--------------+--------+----| |
|--------------------------------+---+----+--------------+--------+----| |
|Отримано часткову вартість | 7 | |--------------+--------+----| |
|путівок | | |--------------+--------+----| |
|--------------------------------+---+----+--------------+--------+----| |
|Не прийнято до зарахування | 8 | |--------------+--------+----| |
|витрат | | |--------------+--------+----| |
|--------------------------------+---+----+-----------------------+----| |
|Стягнено штрафів | 9 | |Всього перераховано | 15 | |
|--------------------------------+---+----+-----------------------+----+----|
|Отримано від фонду на |10 | |Списано згідно | 16 | |
|розрахунковий рахунок | | |законодавства | | |
|--------------------------------+---+----+-----------------------+----+----|
|Всього (р.1. - р.10) |11 | |Всього (р.13 - р.16) | 17 | |
|--------------------------------+---+----+-----------------------+----+----|
|Заборгованість за фондом на |12 | |Заборгованість за | 18 | |
|кінець звітного періоду | | |страхувальником на | | |
| | | |кінець звітного періоду| | |
-----------------------------------------------------------------------------
IV. Витрати по страхових коштах
-----------------------------------------------------------------------------
|Код | Назва показника |Зараховано|В тому числі |Фактично |
|ряд-| |витрат за |пільги по |виплачена |
|ка | |рахунок |допомогах |допомога |
| | |Фонду |постраждалим |поточного |
| | | |внаслідок |року за |
| | | |Чорнобильської |рахунок |
| | | |катастрофи (***)|Фонду |
| | |----------+----------------+----------|
| | |Днів|Сума | Днів | Сума | Сума |
|----+-------------------------------+----+-----+-------+--------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------------------------------------------------------------|
| 1. Допомога |
|---------------------------------------------------------------------------|
| 1 |По тимчасовій непрацездатності | | | | | |
| |(виключаючи догляд за хворою | | | | | |
| |дитиною або хворим членом | | | | | |
| |сім'ї) | | | | | |
|----+-------------------------------+----+-----+-------+--------+----------|
| 2 |По тимчасовій непрацездатності | | | | | |
| |по догляду за хворою дитиною | | | | | |
| |або хворим членом сім'ї | | | | | |
|----+-------------------------------+----+-----+-------+--------+----------|
| 3 |Разом (р.1 + р.2) | | | | | |
|----+-------------------------------+----+-----+-------+--------+----------|
|3.1 |В т.ч. допомоги, виплачені по | | | | | |
| |трудовим каліцтвам і | | | | | |
| |професійним захворюванням | | | | | |
| |(до 01.04.2001 р.) | | | | | |
|----+-------------------------------+----+-----+-------+--------+----------|
| 4 |По вагітності і пологах | | | | | |
|----+-------------------------------+----+-----+----------------+----------|
| 5 |При народженні дитини | | | | |
| |(кількість випадків, сума) | | | | |
|----+-------------------------------+----+-----| |----------|
| 6 |По догляду за дитиною до | | | | |
| |досягнення нею трирічного віку | | | | |
| |(кількість випадків, сума) | | | | |
|----+-------------------------------+----+-----| |----------|
| 7 |На поховання (кількість | | | | |
| |випадків, сума) | | | | |
|----+-------------------------------+----+-----| |----------|
| 8 |ВСЬОГО допомог | | | | |
| |(р.3 + р.4 + р.5 + р.6 + р.7) | | | | |
|------------------------------------------------ -----------|
| 2. Санаторно-курортне лікування та оздоровлення |
|------------------------------------------------ |
| 9 |Часткове фінансування | | | |
| |санаторіїв-профілакторіїв (за | | | |
| |рахунок страхових внесків) | | | |
|------------------------------------------------ |
| 3. Обслуговування дітей |
|------------------------------------------------ |
| 10 |Утримання (часткове) оздоровчих| | | |
| |таборів | | | |
|----+-------------------------------+----+-----| |
| 11 |Позашкільне обслуговування | | | |
| |дітей | | | |
|----+-------------------------------+----+-----| |
| 12 |Всього (р.10 + р.11) | | | |
|------------------------------------------------ |
| 4. Інші витрати |
|------------------------------------------------ |
| 13 |Інші витрати (якщо є, розкрити | | | |
| |окремо) | | | |
|----+------------------------------------+-----| --------------------|
| 14 |Разом витрат | | | | |
| |(р.8 + р.9 + р.12 + р.13)(****) | | | | |
------------------------------------------------- ---------------------
V. Заборгованість за страхувальником
-----------------------------------------------------------------------------
|Код | Назва показника | Сума |
|рядка| | |
|-----+-------------------------------------------------+-------------------|
| 1 |Сума заборгованості, строк сплати якої не настав | |
|-----+-------------------------------------------------+-------------------|
| 2 |Реструктуризована заборгованість | |
|-----+-------------------------------------------------+-------------------|
| 3 |Прострочена заборгованість | |
|-----+-------------------------------------------------+-------------------|
| 4 |Несплачені пені, штрафи, не прийняті до | |
| |зарахування витрати | |
|-----+-------------------------------------------------+-------------------|
| 5 |ВСЬОГО (р.1 + р.3 + р.4) (*****) | |
-----------------------------------------------------------------------------
___ __________ _____ року Керівник підприємства
(установи) __________ (_________)
Головний бухгалтер __________ (_________)
-----------------------------------------------------------------------------