|
|
Додаток 1 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів у Харківській області |
|
ЗАЯВА
про видачу ліцензії на провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів
Заявник ______________________________________________________________
повне найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані (серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) - для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності
__________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання
__________________________________________________________________місцезнаходження суб'єкта господарювання - для юридичної особи
__________________________________________________________________телефон факс адреса електронної пошти
організаційно-правова форма ________________________________________
ідентифікаційний код (номер) суб'єкта господарювання
______________________________________________________________
банківські реквізити _______________________________________________
поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку
______________________________________________________________
просить видати ліцензію на провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів
|
|
Продовження додатка 1 |
Відомості про відокремлені підрозділи, що провадитимуть діяльність
на підставі ліцензії:
|
№ № п/п
|
Найменування
|
Місцезнаходження
|
Тел./факс
|
Примітка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
З Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів ознайомлений і зобов’язуюсь їх дотримуватися.
Підпис заявника
____________ ___________ ______________________
посада підпис ініціали, прізвище
М. П.
"___" ____________ 20__ року
|
|
|
|
|
|
Додаток 2 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів у Харківській області
|
Голові Харківської обласної державної
адміністрації __________________________________
Опис №_______
документів, що додаються до заяви про видачу ліцензії
на провадження __________________________________________________
вид діяльності
від _____________________________________________________________
суб’єкт господарювання
Опис документів, що додаються до заяви про видачу ліцензії на провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів
|
№№ п/п
|
Найменування документа
|
Кількість аркушів
|
Відмітка про наявність (заповнюється органом ліцензування) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1. |
Копія свідоцтва про |
|
|
|
2. |
Засвідчені в установленому порядку копії установчих документів (для юридичної особи) |
|
|
|
3. |
Засвідчені в установленому порядку копії документів, які підтверджують право власності суб'єкта господарської діяльності |
|
|
|
|
Продовження додатка 2 |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
або оренди ним обладнання та виробничих приміщень, необхідних для провадження відповідного виду господарської діяльності |
|
|
|
|
4. |
Засвідчена в установленому порядку копія положення про призовий фонд
|
|
|
|
|
|
РАЗОМ: |
|
|
|
Підпис заявника _______________ _________________
підпис ініціали, прізвище
М. П
"___" ____________ 20__ року
_________________________________________________________________
Дата і номер реєстрації заяви "___" ___________ 200_ р. № ___________
____________________________________ _______ _________________
посада особи органу ліцензування, яка підпис ініціали, прізвище
звірила наявність указаних в описі
документів
|
|
|
|
|
|
Додаток 3 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів у Харківській області |
Голові Харківської обласної державної
адміністрації __________________________________
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії на провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів
Заявник ______________________________________________________________
повне найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані (серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) - для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності
______________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання
_______________________________________________________________
місцезнаходження суб'єкта господарювання - для юридичної особи
_______________________________________________________________
телефон факс адреса електронної пошти
організаційно-правова форма ________________________________________
ідентифікаційний код (номер) суб'єкта господарювання __________________
банківські реквізити _______________________________________________
поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку
______________________________________________________________
просить видати копію (копії) ліцензії (серія ____ № _________) на провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів, видану органом ліцензування:
"____" ______________ 200__ р.
дата та номер рішення про видачу ліцензії: "___" ______ 200_ р. № _______
строк дії ліцензії: з " _____" _____ 200__ р. до "___" _________ 20__ р.
|
|
Продовження додатка 3 |
Підстава для видачі копії ліцензії ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Відомості про нові відокремлені підрозділи, що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:
|
№№ п/п |
Найменування виду господарської діяльності |
Місцезнаходження
|
Тел./ факс |
Примітка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
До заяви додаються документи:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
Підпис заявника _______________ _________________
підпис ініціали, прізвище
М. П
"___" ____________ 20__ року
|
|
|
|
|
|
Додаток 4 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів у Харківській області |
|
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії на провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів
Заявник ______________________________________________________________
повне найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані (серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) - для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності
______________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання
______________________________________________________________ місцезнаходження суб'єкта господарювання - для юридичної особи
______________________________________________________________
телефон факс адреса електронної пошти
організаційно-правова форма ________________________________________
ідентифікаційний код (номер) суб'єкта господарювання
______________________________________________________________
банківські реквізити _______________________________________________
поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку
______________________________________________________________
просить переоформити ліцензію (серія ____ № _________) на провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів, видану органом ліцензування:
"___" ____________ 200_ р.
дата та номер рішення про видачу ліцензії: "___" __________ 200_ р. № ____
строк дії ліцензії: з "___" ________200_ р. до "___" ___________ 200_ р.
|
|
Продовження додатка 4 |
Підстава для переоформлення ліцензії __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Відомості про відокремлені підрозділи, що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:
|
№№ п/п |
Найменування виду господарської діяльності |
Місцезнаходження
|
Тел./ факс |
Примітка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
До заяви додаються документи:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
Підпис заявника _______________ _________________
підпис ініціали, прізвище
М. П
"___" ____________ 20__ року
|
|
|
|
|
|
Додаток 5 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів у Харківській області |
Голові Харківської обласної державної
адміністрації __________________________________
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії на провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів
Заявник ______________________________________________________________
повне найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані (серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) - для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності
__________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання
__________________________________________________________________
місцезнаходження суб'єкта господарювання - для юридичної особи
__________________________________________________________________
телефон факс адреса електронної пошти
організаційно-правова форма
_______________________________________
ідентифікаційний код (номер) суб'єкта господарювання
банківські реквізити
__________________________________________________________________
поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку
______________________________________________________________
просить видати дублікат ліцензії (серія ________ № ___________) на провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів, видану органом ліцензування:
"___" ____________ 200_ р.
дата та номер рішення про видачу ліцензії: "___" __________ 200_ р. № ____
строк дії ліцензії: з "___" ________ 200_ р. до "___" ____________ 200_ р.
|
|
Продовження додатка 5 |
Підстава для видачі дубліката ліцензії __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Місце (місця) провадження діяльності:
|
№№ п/п |
Найменування виду господарської діяльності |
Місцезнаходження
|
Тел./ факс |
Примітка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
До заяви додаються документи:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
Підпис заявника _______________ _________________
підпис ініціали, прізвище
М. П
"___" ____________ 20__ року
|
|
|
|