Додаток 1                                                   до Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів у Харківській області

(На бланку органу, що здійснює перевірку)

від ,,__" _______200_р. № __________        

ПОСВІДЧЕННЯ

Видане голові комісії  ______________________________________________

                                           (прізвище та ініціали)
та членам комісії:_________________________ _____________________

(прізвище та ініціали)

для проведення перевірки ліцензіата __________________________________

__________________________________________________________________

        (найменування ліцензіата, місцезнаходження)

щодо додержання Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів

за період з „_ "_______ 200_р.     до „__        " ___ 200_р.

у строк з „___ " ______ 200_р.     до „   __" ___      200_р.

Підстава для проведення перевірки: ___________________________________

Питання для проведення перевірки: ____________________________________

___________________________________________________________________

_______________________________    _______    ___________________

(посада керівника органу контролю) (підпис) (ініціали та прізвище)

                                 М.П.

Додаток 2

до Порядку контролю за
додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів у Харківській області

Журнал

обліку посвідчень про проведення перевірки ліцензіатів

№№ з/п	№ посвідчення	Найменування (прізвище, ім’я, по батькові) та місцезнаходження ліцензіата	Склад комісії	Строк перевірки	Реєстраційний номер розпорядчого документа та його дата
1	2	3	4	5	6

Додаток 3

до Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів у Харківській області

АКТ ПЕРЕВІРКИ

додержання ліцензіатом Ліцензійних умов

від „___"              200_р. № ___________

Підстава___________________________________________________________

(назва населеного пункту, де проводиться перевірка, номер і дата посвідчення)

______________________________________________________________________________________________

(посада, прізвище та ініціали голови та членів комісії)

за участю представника(ів): __________________________________________________________________

(прізвище та ініціали, посада)

з «_____»_____________200___р.                 до «_____»___________200__р.

у _________________________________________________________________

(найменування (прізвище, ім’я, по батькові) ліцензіата, місцезнаходження (місце проживання), телефон, місце здійснення діяльності)

_____________________________________________________________________________________________

(номер, дата видачі ліцензії, назва органу, що її видав, вид господарської діяльності)

у присутності: ___________________________________________________________________________

                                                            (прізвище та ініціали, посада представника ліцензіата)

проведено перевірку діяльності ліцензіата.

Перевіркою встановлено:

_____________________________________________________________________________

(порушення, які виявлені під час перевірки, із посиланням на конкретні пункти, статті, розділи

_____________________________________________________________________________________________

нормативно-правових актів)

Акт складено у двох примірниках.

Голова комісії ____________            _______________

(підпис)     (ініціали та прізвище)

Члени комісії: _________                ____________

(підпис) (ініціали та прізвище)

З актом ознайомлений, один примірник отримав:

керівник або уповноважений представник

ліцензіата (юридичної особи), ліцензіат

(фізична особа – суб’єкт підприємницької діяльності),

у присутності якого проведено перевірку _________       _________________

                                                                                                           (підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Додаток 4

до Порядку контролю за додержанням Ліцензійних умов провадження господарської  діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів у Харківській області

__________________________________________

(назва органу контролю)

РОЗПОРЯДЖЕННЯ

про усунення порушень Ліцензійних умов

від «_____»_____________200__ р. № ______________

За результатами перевірки __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(найменування (прізвище, ім'я, по батькові) ліцензіата, ідентифікаційний код /номер)

__________________________________________________________________

(місцезнаходження, місце проживання)

__________________________________________________________________

Ліцензія: серія _______№ ___________, видана «_____»___________200__ р.

на провадження:

__________________________________________________________________

(вид господарської діяльності)

Згідно з актом перевірки від ________________________ № _______________

Були виявлені такі порушення Ліцензійних умов:

__________________________________________________________________

Вирішено:

до «____»__________200__р. усунути зазначені вище порушення Ліцензійних умов та подати в письмовій формі Харківській обласній державній адміністрації інформацію про їх усунення.

При невиконанні цього розпорядження або в разі встановлення факту повторного аналогічного порушення ліцензію буде анульовано.

Керівник органу контролю

(його заступник)          ____________                       _______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

                                                        М.П.

Додаток 5

до Порядку контролю за
додержанням Ліцензійних умов провадження господарської   діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів у Харківській області

__________________________________________

(назва органу контролю)

АКТ

про _________________________________________________________________

(повторне порушення ліцензіатом Ліцензійних умов; виявлення недостовірних відомостей в документах, поданих суб'єктом господарювання для одержання ліцензії; установлення факту передачі ліцензії або її копії іншій юридичній або фізичній особі для провадження господарської діяльності; установлення факту неподання в установлений строк повідомлення про зміну даних, зазначених у документах, що додавалися до заяви про видачу ліцензії)

від «___» ____________200_р.№ ________

за результатами перевірки

_____________________________________________________________________________

(найменування (прізвище, ім'я, по батькові) ліцензіата, ідентифікаційний код/номер)

_____________________________________________________________________________________________

(місцезнаходження, місце проживання)

Ліцензія: серія _______№ ___________, видана «_____»___________200__ р.

на провадження:

__________________________________________________________________

(вид господарської діяльності)

Згідно з актом перевірки від ___________________   № ___________________

були виявлені такі порушення Ліцензійних умов

__________________________________________________________________

Цей акт є підставою для анулювання ліцензії.

Керівник ліцензіата (ліцензіат) або його уповноважений представник запрошується на засідання комісії органу ліцензування, де буде розглянуто питання щодо анулювання ліцензії (цей запис робиться в акті в разі потреби).

Голова комісії  _________                 ____________

                                               (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії: _________                ____________

                                               (підпис) (ініціали та прізвище)

Продовження додатка 5

З актом ознайомлений, один примірник отримав: керівник або уповноважений представник ліцензіата (юридичної особи), ліцензіат (фізична особа – суб’єкт підприємницької діяльності), у

присутності якого проведено перевірку _________    ______________

                                                                                                                                                             (підпис)              (ініціали та прізвище)

                                                                                      М.П.