Назва структурного підрозділу
ДОПОВIДНА ЗАПИСКА
№
про порушення
(Приблизний склад інформації)
Прізвище
Iм'я
По батькові
Посада
Структурний підрозділ
З якого часу працює в цій організації
Вид і дата порушення
Наявність письмового пояснення порушення
Думки про дисциплінарне стягнення
Керівник структурного (підпис) (розшифрування
підрозділу підпису)